ความรู้เกี่ยวกับโรคมะเร็ง

วัคซีนและการป้องกันมะเร็ง

ข้อความสำคัญ

- วัคซีนกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันธรรมชาติของร่างกายให้สามารถต่อสู้กับการติดเชื้อ และป้องกันอันตรายที่อาจเกิดภายหลังการติดเชื้อบางชนิดหรือความผิดปกติบางชนิด รวมถึง เซลล์มะเร็ง

- วัคซีนมะเร็งบางชนิด หรือที่รู้จักกันในชื่อของวัคซีนป้องกันมะเร็งได้ออกแบบมาเพื่อ ป้องกันการเกิดมะเร็งในคนปกติส่วนวัคซีนมะเร็งอื่นๆ ได้แก่ วัคซีนรักษามะเร็ง มักใช้รั กษามะเร็งที่เกิดขึ้นแล้ว

- องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้รับรองวัคซีนสองชนิดที่ใช้ป้องกันมะเร็ง ได้แก่ วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี ซึ่งทำให้เกิดมะเร็งตับหากมีการติดเชื้อแบบเรื้อรัง และวัคซีนป้องกันการติดเชื้อ human papillomavirus สายพันธุ์ 16 และ 18 ซึ่งสัมพันธ์ กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 70%

- วัคซีนรักษามะเร็งได้ถูกออกแบบมาเพื่อรักษามะเร็งโดยกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ให้จดจำและกำจัดเซลล์มะเร็ง ในปัจจุบันองค์การอาหารและยายังไม่รับรองการใช้วัคซีนเพื่อรักษามะเร็ง

- ประสิทธิภาพของวัคซีนรักษามะเร็งยังยากที่จะพัฒนาเนื่องจากมะเร็งสามารถหลบซ่อนจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายและทำให้ภูมิคุ้มกันของร่างกายอ่อนแอลงและไม่สามารถต่อสู้กับมะเร็งได้

- นักวิจัยกำลังอยู่ในขั้นตอนของการพัฒนาวัคซีนสำหรับรักษามะเร็งหลายชนิดและทดสอบทางคลินิก

- ผลข้างเคียงของการฉีดวัคซีนจะแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคนและแตกต่างกันตามชนิดของวัคซีน ส่วนใหญ่ผลข้างเคียงที่พบก็ค่อนข้างน้อยและมักจะเป็นเพียงการอักเสบที่บริเวณตำแหน่งที่ฉีด

1. วัคซีนคืออะไร 2. วัคซีนกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายได้อย่างไร
3. วัคซีนมะเร็ง คืออะไร 4. วัคซีนป้องกันมะเร็งได้อย่างไร
5. มีวัคซีนป้องกันมะเร็งที่ได้ผ่านการรับรองในการใช้
ในสหรัฐอเมริกาหรือไม่
6. เชื้อจุลินทรีย์สัมพันธ์กับมะเร็งหรือไม่
7. วัคซีนรักษามะเร็งทำงานอย่างไร 8. องค์การอาหารและยาให้การรับรองวัคซีนรักษามะเร็ง
แล้วหรือยัง
9. วัคซีนชนิดไหนที่อยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก 10. วัคซีนมะเร็งสร้างขึ้นมาอย่างไรและใช้แอนติเจนชนิดไหน
11. มีสารอื่นๆ ที่สามารถนำมาใช้ผลิตวัคซีนได้หรือไม่ 12. Adjuvants คืออะไร และมันใช้ในการสร้างวัคซีน
มะเร็งอย่างไร
13. ผลข้างเคียงของวัคซีนมะเร็งมีอะไรบ้าง 14. วัคซีนที่ใช้รักษามะเร็งสามารถใช้ควบคู่กับการรักษา
มะเร็งวิธีอื่นๆ หรือไม่
15. มีการวิจัยอะไรอีกบ้างที่อยู่ในขั้นตอนของการทดลอง  

 

1. วัคซีนคืออะไร

วัคซีนคือ ยาที่ใช้กระตุ้นภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติของร่างกายให้สามารถปกป้องร่างกายจากสิ่งแปลกปลอมที่รุกล้ำเข้ามาซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดโรคหลายชนิด ผู้บุกรุกเหล่านี้มักจะเป็นจุลินทรีย์ซึ่งมองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ จุลินทรีย์เหล่านี้ยังรวมถึงแบคทีเรีย ไวรัส พยาธิ และเชื้อรา

ระบบภูมิคุ้มกันนั้นประกอบด้วย อวัยวะ, เนื้อเยื่อ และเซลล์พิเศษที่มีหน้าที่ปกป้องร่างกาย เมื่อจุลินทรีย์เข้ามาบุกรุกร่างกายระบบภูมิคุ้มกันก็จะสังเกตได้ว่ามันเป็นสิ่งแปลกปลอมและทำลายมันทิ้งไป โดยการจดจำนี้จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อซ้ำในภายภาคหน้า วัคซีนก็ใช้ข้อดีในจุดนี้ในการกระตุ้นการตอบสนองเช่นกัน

วัคซีนทั่วไปมักประกอบด้วยจุลินทรีย์ที่ไม่ก่อโรคแล้ว โดยอาจถูกฆ่าหรือทำให้อ่อนแอลง หรืออาจเป็นส่วนใดส่วนหนึ่งของจุลินทรีย์ ที่ไม่สามารถก่อโรคได้แต่สามารถกระตุ้นให้การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันได้ เมื่อระบบภูมิคุ้มกันพบกับสารเหล่านี้หลังการฉีดวัคซีน ก็จะมีการตอบสนองต่อมันเกิดขึ้น โดยพยายามกำจัดออกจากร่างกายและพัฒนาการจดจำสารเหล่านี้ วัคซีนเหล่านี้จะสามารถสร้างการจดจำให้กับระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อจุลินทรีย์เหล่านี้รวดเร็วขึ้นหากมีการติดเชื้อซ้ำในอนาคต

บทบาทของระบบภูมิคุ้มกันในการต่อสู้กับจุลินทรีย์ที่ก่อโรคได้ถูกค้นพบมานานแล้ว นักวิทยาศาสตร์ยังพบว่าระบบภูมิคุ้มกันสามารถป้องกันร่างกายจากความเสียหาย, โรค, เซลล์ผิดปกติ รวมถึงเซลล์มะเร็งด้วย


2. วัคซีนกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายได้อย่างไร

เม็ดเลือดขาวมีบทบาทสำคัญในระบบภูมิคุ้มกัน โดยเซลล์เหล่านี้จะทำหน้าที่ป้องกันร่างกายจากจุลินทรีย์ที่ก่อโรคและเซลล์ผิดปกติ

เม็ดเลือดขาวบางชนิดมีหน้าที่ลาดตระเวน, ตรวจหาสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามา, โรค, เซลล์ที่เสียหายหรือเซลล์ที่ตาย เซลล์เม็ดเลือดขาวเหล่านี้จะสร้างภูมิคุ้มกันทั้งแบบจำเพาะและไม่จำเพาะและระดับภูมิคุ้มกัน

เม็ดเลือดขาวชนิดอื่นๆ หรือที่เรียกว่า lymphocyte มีหน้าที่ป้องกันร่างกายแบบจำเพาะ จากจุลินทรีย์, โรค หรือเซลล์ที่ผิดปกติ โดยกลุ่มของเม็ดเลือดขาวที่สำคัญในการตอบสนองต่อระบบภูมิคุ้มกันก็คือ B เซลล์ และ Cytotoxic T เซลล์ (cell-killing)

B เซลล์จะสร้างแอนติบอดี้ ซึ่งก็คือโปรตีนขนาดใหญ่และหลั่งออกจาก B เซลล์ จะไปจับ หยุดการทำงานและช่วยในการทำลายสิ่งแปลกปลอมที่เข้ามาหรือเซลล์ที่ผิดปกติ วัคซีนที่ป้องกันโรคส่วนใหญ่ รวมถึงวัคซีนที่ป้องกันไวรัสตับอักเสบบี และ human papilloma virus (HPV) จะกระตุ้นการสร้างแอนติบอดี้ที่ไปจับเป้าหมายจำเพาะหรือจุลินทรีย์ และยับยั้งการติดเชื้อส่วน Cytotoxic T cells หรือที่เรียกว่า killer T cells จะช่วยฆ่าเชื้อหรือเซลล์ที่ผิดปกติโดยการหลั่งสารพิษหรือทำให้เซลล์เกิดการทำลายตัวเอง

ส่วน lymphocyte และ leukocyte ก็จะมีบทบาทในการสนับสนุนให้ B เซลล์และ Killer T เซลล์ทำงานได้มีประสิทธิภาพมากขึ้น เซลล์ที่ช่วยปรับสมดุลการทำงานของทั้ง B เซลล์และ Killer T เซลล์จะรวมถึง helper T cells และ dendritic cellsซึ่งจะช่วยกระตุ้นให้ Killer T เซลล์สามารถจดจำปฎิกริยาที่เกิดขึ้นได้

วัคซีนรักษามะเร็งทำงานโดยกระตุ้นการทำงานของ B เซลล์และ Killer T เซลล์ และทำให้มันจดจำและเกิดปฎิกริยาต่อต้านต่อมะเร็ง โดยการสารโมเลกุลบางชนิดที่เรียกว่า แอนติเจน เข้าไปสู่ร่างกายมักจะโดยการฉีด แอนติเจนคือสารที่กระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้ม แอนติเจนยังสามารถสร้างได้จากโปรตีนหรือโมเลกุลอื่นๆที่พบที่ผิวหรือในเซลล์

จุลินทรีย์จะสร้างแอนติเจนซึ่งจะบอกระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายว่ามันเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อร่างกายและควรจะทำลายมันในทางตรงข้าม เซลล์ปกติในร่างกายยังมีแอนติเจนที่สามารถบ่งชี้ได้ว่ามันไม่ใช่สิ่งแปลกปลอม แอนติเจนของร่างกายเองจะช่วยบ่งบอกว่ามันเป็นเซลล์ปกติและไม่จำเป็นต้องต่อต้าน

เซลล์มะเร็งจะสร้างแอนติเจนทั้งสองชนิด ทั้งชนิดที่เป็นของร่างกายซึ่งก็มีความคล้ายคลึงกับเซลล์ปกติ และมีแอนติเจนของเซลล์มะเร็ง แอนติเจนที่สัมพันธ์กับเซลล์มะเร็งเหล่านี้จะบ่งบอกว่ามันเป็นเซลล์ผิดปกติ,แปลกปลอม และทำให้เกิดการต่อต้านจาก B เซลล์และ Killer T cells ได้

เซลล์มะเร็งเองอาจสร้างแอนติเจนของร่างกายจำนวนมาก ซึ่งแอนติเจนที่มากผิดปกตินี้จะถูกมองจากระบบภูมิคุ้มกันว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมและอาจเกิดกระตุ้นให้เกิดการตอบสนองได้


3. วัคซีนมะเร็ง คืออะไร

วัคซีนมะเร็งคือยาในกลุ่มของสารที่เรียกว่า สารกระตุ้นการเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ ซึ่งออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นและสะสมภูมิคุ้มกันของร่างกายให้สามารถต่อสู้กับการติดเชื้อได้ วัคซีนมะเร็งมีสองชนิดใหญ่ๆ คือ

- วัคซีนป้องกันการเกิดมะเร็ง ซึ่งจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งในคนปกติ

- วัคซีนที่ใช้รักษามะเร็ง จะช่วยรักษามะเร็งที่เป็นอยู่เดิมโดยเสริมความเข้มแข็งของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย

วัคซีนที่ใช้ป้องกันมะเร็งนั้นประสบความสำเร็จในการพัฒนาแล้วจะมีขายในสหรัฐเอมริกา แต่วัคซีนที่ใช้รักษามะเร็งนั้นยังอยู่ในขึ้นตอนของการพัฒนา


4. วัคซีนป้องกันมะเร็งได้อย่างไร

วัคซีนป้องกันมะเร็งมีจุดมุ่งหมายคือป้องกันการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ และอาจนำไปสู่การพัฒนาไปเป็นมะเร็งได้โดยมันอาจจะคล้ายคลึงกับวัคซีนพื้นฐานทั่วไปซึ่งช่วยป้องกันการติดเชื้อ เช่น หัด, โปลิโอ ทั้งวัคซีนป้องกันมะเร็งและวัคซีนทั่วไปจะประกอบด้วย แอนติเจนซึ่งมาจากตัวเชื้อ ทำให้ระบบภูมิคุ้มกันสามารถจดจำมันง่ายขึ้น


5. มีวัคซีนป้องกันมะเร็งที่ได้ผ่านการรับรองในการใช้ในสหรัฐอเมริกาหรือไม่

ในปี 2006 องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา ได้ยอมรับวัคซีน Gardasil ซึ่งป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV 2สายพันธุ์ คือ 16 และ 18 ซึ่ง 70 % ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีการติดเชื้อชนิดนี้ โดย 17 ชนิดที่เหลือของ HPV นั้นพบได้ในผู้ป่วยอีก 30 % ที่เป็นมะเร็งปากมดลูก Gardasil ป้องกัน HPV types 6 และ 11 ซึ่งพบถึง 90 % ในคนที่ป่วยเป็นหูดที่อวัยวะเพศ อย่างไรก็ดี ไวรัส HPV ทั้งสองชนิดไม่ได้ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก

ในปี 2008 องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาได้รับรองการใช้ HPV วัคซีนป้องกันการติดเชื้อหูดชนิดที่สัมพันธ์กับอวัยวะเพศและช่องคลอด

Gardasil ซึ่งผลิตโดยบริษัท Merck นั้นทำมาจาก HPV แอนติเจนซึ่งเป็นโปรตีน โปรตีนเหล่านี้ถูกใช้ในห้องทดลองเพื่อสร้างสิ่งที่คล้ายคลึงกับชิ้นส่วนของไวรัสซึ่งสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 6, 11, 16 และ 18 โดยทั้งสี่ชนิดนี้ถูกใช้ในการสร้างวัคซีน เนื่องจาก Gardasil มีเป้าหมายในการทำลายไวรัสทั้ง 4 ชนิดนี้ เราจึงเรียกมันว่า Quandrivalent vaccineในทางตรงข้ามกับวัคซีนทั่วไป ซึ่งมักประกอบด้วยเชื้อที่ถูกทำให้อ่อนกำลังลง ชิ้นส่วนของไวรัสที่อยู่ใน Gardasil ไม่ทำให้เกิดการติดเชื้อ อย่างไรก็ดี มันคงความสามารถที่จะกระตุ้นให้เกิด antibodies ต่อ HPV ชนิดที่ 6, 11, 16 และ 18

วัคซีน HPV ได้ถูกพัฒนาขึ้นโดยบริษัท GlaxoSmith line ภายใต้ชื่อ Cervarix ถึงแม้ว่า Cervarix จะได้รับการรับรองในยุโรป แต่ยังไม่ผ่านการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในอเมริกา โดย Cervarix นั้นเป็น bivalent vaccine ซึ่งประกอบด้วยสิ่งที่คล้ายคลึงกับชิ้นส่วนของไวรัส ของ HPV ชนิดที่ 16 และ 18 ดังนั้นมันจึงป้องกันเฉพาะ HPV สองชนิดนี้เท่านั้น

คนทั่วไปจะได้ประโยชน์จากวัคซีนที่ต่อต้านเชื้อ HPV ชนิดที่ 16 และ 18 จากการลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก, มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งที่อวัยวะเพศ มีหลักฐานสนับสนุนว่าการติดเชื้อเรื้อรังของไวรัสชนิดใดชนิดหนึ่งในสองตัวนี้จะสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งที่ทวารหนัก, อวัยวะเพศชาย และ มะเร็งช่องปากด้วย

องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาได้รับรองวัคซีนป้องกันการติดเชื้อมะเร็งชนิดอื่นๆ อีก คือ วัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBV) การติดเชื้อ HBV เรื้อรังจะทำให้เกิดมะเร็งตับ วัคซีน HBV ได้รับรองครั้งแรกในปี 1981 ซึ่งเป็นวัคซีนป้องกันมะเร็งตัวแรกที่ประสบความสำเร็จในการพัฒนาและการตลาด ในปัจจุบัน เด็กส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกาได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน HBV ตั้งแต่แรกเกิด


6. เชื้อจุลินทรีย์สัมพันธ์กับมะเร็งหรือไม่

นักวิทยาศาสตร์เชื้อว่าจุลินทรีย์เป็นสาเหตุหรือเป็นปัจจัยทำให้เกิดมะเร็ง 15-25 % ของมะเร็งที่เกิดขึ้นในแต่ละปีซึ่งตัวเลขเหล่านี้ในประเทศพัฒนาแล้วพบว่าต่ำกว่าประเทศกำลังพัฒนา The International agency for Research on Cancer (IARC) ได้จัดเชื้อจุลินทรีย์สองสามกลุ่มเป็นสารก่อมะเร็ง รวมถึง HPV และ HBV โดยการติดเชื้อเหล่านี้ เช่น แบคทีเรีย, ไวรัส และพยาธิ และความสัมพันธ์กับการก่อมะเร็งเป็นดังในตาราง

จุลินทรีย์ ชนิดของจุลินทรีย์ ความสัมพันธ์ในการก่อมะเร็ง
ไวรัสตับอักเสบ บี ไวรัส มะเร็งตับ
ไวรัสตับอักเสบ ซี ไวรัส มะเร็งตับ
ไวรัสหูดที่อวัยวะเพศ HPV types 
16 and 18
ไวรัส มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งช่องคลอด และมะเร็ง
อวัยวะเพศ, มะเร็งช่องปาก (มะเร็งโคนลิ้น,
ทอนซิล หรือคอส่วนบน) มะเร็งที่ทวารหนัก
มะเร็งอวัยวะเพศชาย
Epstein-Barr virus ไวรัส มะเร็งเม็ดเลือดขาว Burkitt lymphoma;
non-Hodgkin lymphoma; Hodgkin
lymphoma; มะเร็งหลังโพรงจมูก
Human T-cell lymphotrophic
virus 1 (HTLV1)
ไวรัส มะเร็งเม็ดเลือดขาว 
(Acute T-cell leukemia)
Helicobacter pylori แบคทีเรีย มะเร็งกระเพาะอาหาร
Schitosomes 
(Schistosoma hematobium)
พยาธิ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ
พยาธิใบไม้ตับ (Liver fluke) พยาธิ มะเร็งท่อน้ำดี

7. วัคซีนรักษามะเร็งทำงานอย่างไร

วัคซีนรักษามะเร็งได้ถูกออกแบบมาเพื่อรักษามะเร็งที่เกิดขึ้นแล้ว โดยมันจะชะลอหรือหยุดการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง ทำให้เกิดการลดขนาดของก้อนมะเร็ง, ป้องกันการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง หรือ กำจัดเซลล์มะเร็งที่ไม่ถูกฆ่าโดยการรักษาวิธีอื่นๆ เช่น การผ่าตัด ฉายแสง หรือให้ยาเคมีบำบัด

ในการพัฒนาประสิทธิภาพของวัคซีนนั้นจำเป็นจะต้องทราบถึงกลไกของระบบภูมิคุ้มกันในการกำจัดเซลล์มะเร็งหากระบบภูมิคุ้มกันไม่สามารถมองเห็นเซลล์มะเร็งว่าเป็นสิ่งอันตรายหรือแปลกปลอมต่อร่างกายคล้ายกับพวกจุลินทรีย์แล้ว มันก็จะไม่มีการตอบสนองต่อต้านมะเร็งเกิดขึ้น

มีเหตุผลหลายประการที่ระบบภูมิคุ้มกันไม่สามารถจดจำเซลล์มะเร็งได้ เหตุผลสำคัญก็คือ เซลล์มะเร็งมักประกอบด้วยแอนติเจนของเซลล์ร่างกายปกติร่วมกับแอนติเจนของเซลล์มะเร็ง นอกจากนี้เซลล์มะเร็งบางครั้งยังสามารถเปลี่ยนแปลงพันธุกรรมทำให้แอนติเจนของเซลล์มะเร็งเองหายไปได้ และสุดท้าย เซลล์มะเร็งสามารถสร้างสารเคมีสื่อไปยังระบบภูมิคุ้มกันเพื่อกดภูมิต้านทานต่อมะเร็งที่สร้างจาก killer T เซลล์ ด้วยเหตุผลนี้ ถึงแม้ว่าระบบภูมิคุ้มกันจะสามารถจดจำการเจริญเติบโตของมะเร็งได้แต่มันก็มักจะไม่ถูกทำลายโดยระบบภูมิคุ้มกัน


8. องค์การอาหารและยาให้การรับรองวัคซีนรักษามะเร็งแล้วหรือยัง

องค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกายังไม่ได้ให้การรับรองวัคซีนที่ใช้รักษามะเร็งไม่ว่าชนิดใด การผลิตวัคซีนรักษามะเร็งที่มีประสิทธิภาพนั้นยากและท้าทายมากกว่าการผลิตวัคซีนป้องกันมะเร็ง

โดยการเกิดประสิทธิภาพของวัคซีนนั้นจะต้องบรรลุวัตถุประสงค์สองประการ อันแรก คล้ายคลึงกับวัคซีนทั่วไปและวัคซีนป้องกันมะเร็งคือสามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันและชี้นำให้มันกำจัดเป้าหมายได้ อย่างที่สองคือ ระบบภูมิคุ้มกันที่ถูกกระตุ้นโดยวัคซีนจะต้องแข็งแรงพอที่จะเอาชนะเซลล์มะเร็ง


9. วัคซีนชนิดไหนที่อยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก

วัคซีนป้องกันการติดชื้อHPV และวัคซีนรักษามะเร็ง2-3 ชนิดอยู่ในขั้นตอนของการศึกษาทางคลินิกวัคซีนบางชนิดเป็นเป้าหมายสำคัญของการรักษามะเร็ง ดังนี้

- วัคซีนรักษามะเร็ง: มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, มะเร็งสมอง, มะเร็งเต้านม, มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งไต, มะเร็งเม็ดสีผิว,มะเร็ง multiple myeloma, มะเร็งเม็ดเลือดขาว, มะเร็งปอด, มะเร็งตับอ่อน, มะเร็งต่อมลูกหมาก

- วัคซีนป้องกันมะเร็ง: มะเร็งปากมดลูก


10. วัคซีนมะเร็งสร้างขึ้นมาอย่างไรและใช้แอนติเจนชนิดไหน

นักวิทยาศาสตร์สร้างวัคซีนป้องกันมะเร็งมาจากแอนติเจนของจุลินทรีย์ที่ก่อให้เกิดมะเร็ง วัคซีนป้องกันมะเร็งที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาในปัจจุบันทำมาจากแอนติเจนของ HBV และ HPV บางชนิด โดยแอนติเจนเหล่านี้ก็คือโปรตีนประกอบเป็นเปลือกนอกของไวรัส เนื่องจากเราใช้เพียงบางส่วนของจุลินทรีย์เท่านั้นมาสร้างเป็นวัคซีน ผลลัพธ์ของวัคซีนก็คือป้องกันการติดเชื้อและไม่ทำให้เกิดการก่อโรค

นักวิจัยยังพยายามสังเคราะห์แอนติเจนในห้องปฎิบัติการเพื่อใช้ในการสร้างวัคซีน โดยแปรรูปโครงสร้างทางเคมีของแอนติเจนเพื่อกระตุ้นการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองมากขึ้นกว่ากว่าใช้แอนติเจนธรรมดา

โดยในทางเดียวกันกับวัคซีนป้องกันมะเร็ง วัคซีนที่ใช้รักษามะเร็งก็สร้างมาจากแอนติเจนของเซลล์มะเร็งทั้งทางตรงหรือโดยการดัดแปลง โดยแอนติเจนที่ได้รวมถึง โปรตีน, คาร์โบไฮเดรต (น้ำตาล), ไกลโคโปรตีน หรือ ไกลโคเปปไทด์ ซึ่งมีคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน เป็นส่วนประกอบ และ gangliosides ซึ่งประกอบด้วยคาร์โบไฮเดรตและไขมัน

วัคซีนมะเร็งยังสามารถสร้างจากเซลล์มะเร็งที่อ่อนแอหรือถูกทำให้ตายแล้วและมีแอนติเจนที่เฉพาะบางชนิด โดยเซลล์เหล่านี้อาจมาจากตัวผู้ป่วยเอง (เรียกว่า autologous วัคซีน) หรือ อาจมาจากผู้ป่วยมะเร็งคนอื่นๆ (เรียกว่า allogenic วัคซีน)

วัคซีนมะเร็งชนิดอื่นๆ สามารถใช้โมเลกุลของ deoxyribonucleic acid(DNA) หรือ ribonucleic acid (RNA) ที่ประกอบด้วยด้วยโครงสร้างทางพันธุกรรมที่มี cancer associated antigen โดยเราสามารถฉีด DNA หรือ RNA แบบเดี่ยวๆ เข้าไปในร่างกายของของผู้ป่วยโดยเรียกว่าเป็น “naked nucleic acid” vaccine หรือนักวิจัยอาจใส่ DNA หรือ RNA เข้าไปในไวรัสที่ไม่ก่อโรค หลังจาก naked nucleic acid หรือไวรัสได้ถูกฉีดเข้าสู่ร่างกาย DNA หรือ RNA ก็จะถูก

นำเข้าสู่เซลล์ ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของการสร้าง tumor associated antigens นักวิจัยหวังว่าเซลล์ร่างกายจะสร้าง tumorassociated antigens ได้เพียงพอที่จะก่อให้เกิดการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน

นักวิทยาศาสตร์ได้ค้นหา cancer-associated antigens ซึ่งมีจำนวนหนึ่งซึ่งถูกใช้ในการทดลองวัคซีนรักษามะเร็งแอนติเจนบางชนิดพบร่วมในมะเร็งหลายชนิด และที่เหลืออาจจำเพาะต่อมะเร็งบางชนิด

แอนติเจนที่สัมพันธ์กับมะเร็งมากกว่าหนึ่งชนิด คือ

- Carcinoembryonic antigen(CEA): glycoprotein ที่พบในชิ้นส่วนตัวอ่อนและในมะเร็ง รวมถึงมะเร็งลำไส้ใหญ่, มะเร็งกระเพาะ, มะเร็งตับอ่อน, มะเร็งเต้านม และมะเร็งปอดชนิด non small cell

- Cancer/testis antigens อย่างเช่น NY-EST-1 กลุ่มของโปรตีนที่พบในเชื้ออสุจิ และมะเร็งหลายชนิด รวมถึง melanoma, มะเร็งรังไข่, มะเร็งโคนลิ้นและคอ, มะเร็งสมอง, มะเร็งปอด, มะเร็งลำไส้และมะเร็งเต้านม

- Mucin-1(MUC1): glycoprotein พบในเยื่อบุชั้นนอกของ mucus-producing epithelial cells(เซลล์ที่ประกอบขึ้นเป็นผิวหนังและเป็นเยื่อบุอวัยวะภายใน) และเซลล์มะเร็งหลายชนิดรวมถึงมะเร็งเต้านม, มะเร็งต่อมลูกหมาก, มะเร็งลำไส้ใหญ่, มะเร็งตับอ่อน และมะเร็งปอด Sialyl Tn (STn) เป็นคาร์โบไฮเดรตแอนติเจนที่สัมพันธ์กับ mucin-1 ที่ถูกใช้ในการวัคซีนรักษามะเร็ง

- Gangliosides เช่น GM3 และ GD2 : โมเลกุลที่พบอยู่ที่เยื่อบุชั้นนอกของมะเร็งบางชนิด เช่นmelanoma, neuroblastoma, มะเร็งปอดชนิด small cell และมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อน

- p53 protein: โปรตีนที่ถูกสร้างโดย tumor suppressor gene TP53 การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรม(mutation) ของ TP 53 ทำให้เกิดการสูญเสียการทำงานของ p53 โปรตีน ซึ่งเป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในมะเร็งที่พบในมนุษย์ การเปลี่ยนแปลงทางพันธุกรรมของ p53 โปรตีนมักจะพบสะสมในเซลล์มะเร็งซึ่งทำให้ p53 เป็นเป้าหมายสำคัญของวัคซีน

- HER 2/neu protein(ERBB2): โปรตีนชนิดนี้พบว่ามีการแสดงบทบาทหรือมีการสร้างมากผิดปกติในมะเร็งเต้านม, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งอื่นๆอีก 2-3 ชนิด โดยหากมีการแสดงบทบาทที่ผิดปกติของHER2/neu จะสัมพันธ์กับภาวะที่มีความรุนแรงของโรคมากขึ้นและผลการรักษาที่แย่ลง การรักษาโดยใช้monoclonal antibody ต่อ HER2/neu โดยตรง ที่เรียกว่า Trastuzumab ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพดีในการรักษามะเร็งเต้านมที่มีการแสดงบทบาทที่ผิดปกติของโปรตีนชนิดนี้

แอนติเจนที่จำเพาะต่อมะเร็งชนิดเดียว คือ

- A mutant form of the epidermal growth factor receptor (EGFRvIII): เป็นโปรตีนที่ผิดปกติและทำให้ไม่สามารถควบคุมการเจริญเติบโตของมะเร็งที่พบใน glioblastoma (มะเร็งสมองชนิดหนึ่ง) แต่ไม่พบในเนื้อสมองปกติ

- Melanocyte/melanoma differentiation antigen เช่น tyrosine, MARTI และ gp100: โปรตีนที่พบในเซลล์ melanocyte (เซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างเม็ดสีที่ผิวหนังและตา)ที่เจริญเต็มที่แล้ว และในเซลล์มะเร็งผิวหนังmelanoma

- Prostate specific antigen (PSA): โปรตีนชนิดนี้มักถูกสร้างขึ้นในเซลล์มะเร็งต่อมลูกหมากมากกว่าเซลล์ต่อมลูกหมากปกติ

- Idiotype (Id) antibodies: แอนติบอดี้ที่ถูกสร้างจาก cancerous B cells ที่ให้แอนติเจน เป็น markersสำหรับโรคอย่างเช่น multiple myeloma และ lymphoma บางชนิด Id แอนติบอดี้ยังมีความจำเพาะในผู้ป่วยมะเร็งแต่ละรายด้วย


11. มีสารอื่นๆที่สามารถนำมาใช้ผลิตวัคซีนได้หรือไม่

มีนักวิจัยได้ใช้เซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันและผลิตภัณฑ์จากมัน เช่น แอนติบอดี้ที่สร้างขึ้นในห้องปฎิบัติการเพื่อสร้างวัคซีนมะเร็ง ยกตัวอย่าง เช่น

- Dendritic cells และ Costimulatory molecules: นักวิทยาศาสตร์ใช้เม็ดเลือดขาวชนิดที่เรียกว่า dendritic เซลล์เพื่อสร้างเซลล์มะเร็ง dendritic เซลล์มีพลังในการกระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน โดยกระบวนการและการนำเสนอcancer-associated แอนติเจนต่อ T cell และ B cell และการสร้างโมเลกุลที่กระตุ้นคุณสมบัติในการฆ่าเซลล์ชนิดอื่นๆ ของkiller T เซลล์ ในการสร้าง autologous dendritic-cell vaccines นักวิจัยมักจะเก็บ dendritic cells จากเลือดของผู้ป่วยมะเร็งและนำไปเพาะในห้องทดลองและประกอบร่วมกันกับ cancer associated antigens Dendritic cells อาจถูกนำมาประกอบกับแอนติเจนโดยตรง หรืออาจจะถูกนำแอนติเจนเข้าโดยการใช้ไวรัสที่มีรหัสพันธุกรรมที่มี DNA, RNA หรือสารพันธุกรรมในการสร้างแอนติเจน หลังจากที่ DNA,RNA หรือ สารพันธุกรรมได้เข้าสู่ dendritic cells ก็จะมีการสร้างและผ่านกระบวนการในการแสดงแอนติเจนบนผนังเซลล์ จากนั้นนักวิจัยก็จะฉีดสาร antigen-presenting cells เข้าสู่กระแสเลือดของผู้ป่วย ในร่างกาย เมื่อ dendritic cells ปะทะกับ killer T cells และเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันอื่นๆก็จะมีการสร้างภูมิคุ้มกันต่อต้านมะเร็ง

นักวิจัยได้สร้าง costimulatory molecules สังเคราะห์ โดยสร้างจาก dendritic เซลล์ และเติมมันลงในวัคซีนที่ใช้รักษาเพื่อเพิ่มความแข็งแกร่งให้กับการตอบสนองต่อ killer T-cell costimulatory molecules ที่ใช้ในวัคซีนรักษารวมถึง ICAM-I, B7.1, และ LFA-3 โดยเมื่อนำมาใช้ร่วมกันในวัคซีน โมเลกุลเหล่านี้จะถูกเรียกว่า TRICOM

- Idiotype (Id) Vaccine: B cell ปกติและชนิดที่เป็นมะเร็งอย่างเช่น ที่ถูกสร้างโดย multiple myeloma และ lymphoma บางชนิด แต่ละชนิดจะสร้าง แอนติบอดี้ 1 ชนิด ในผู้ป่วยที่เป็น B cell cancer จะมีแอนติบอดี้จำเพาะเรียกว่า idiotype (Id) แอนติบอดี้ ซึ่งสามารถให้แอนติเจนจำเพาะสำหรับโรคของผู้ป่วยได้ Id แอนติบอดี้ยังสามารถใช้ในการสร้างวัคซีนจำเพาะบุคคลหรือ autologous vaccine โดยเมื่อฉีดเข้าไปในผู้ป่วยปริมาณมาก Id antibodies จะสามารถกระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันซึ่งเป็นเป้าหมายสำคัญในการทำลายของ cancerous B cells


12. Adjuvants คืออะไร และมันใช้ในการสร้างวัคซีนมะเร็งอย่างไร

แอนติเจนและสารที่กล่าวถึงในคำถามที่ 10 มักจะไม่เพียงพอสำหรับการผลิตวัคซีนมะเร็งที่มีประสิทธิภาพ นักวิจัยได้เพิ่มส่วนผสมอื่นๆที่เรียกว่า adjuvants ในวัคซีนที่ใช้รักษามะเร็ง โดยสารเหล่านี้จะกระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการได้รับ antigen เข้าไปให้มากขึ้นผู้ป่วยที่ได้รับวัคซีนมะเร็งอาจได้รับการฉีด adjuvants ต่างหากอีกครั้ง

Adjuvants ที่ใช้ในการทำวัคซีนมะเร็งมาจากหลายแหล่ง บางชนิดได้จากจุลินทรีย์ เช่น bacterium bacillus Calmette-Guerin (BCG) ซึ่งโดยปกติแล้วใช้ทำวัคซีนต่อต้านเชื้อวัณโรค ก็อาจนำมาใช้เป็น adjuvants ได้ สารที่ถูกสร้าง โดยแบคทีเรีย เช่น Detox B ก็มีการนำมาใช้ ผลิตภัณฑ์ชีวภาพบางอย่างที่ได้จากสารที่ไม่ใช่จุลินทรีย์ก็อาจนำมาใช้ได้ตัวอย่าง เช่น keyhole limpet hemocyanin (KLH) ซึ่งเป็นโปรตีนขนาดใหญ่ที่ได้จากสัตว์ทะเล แอนติเจนที่จับกับKLH จะเพิ่มความสามารถในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน สารที่ไม่ได้มาจากสิ่งมีชีวิตบางอย่าง เช่น emuldified oil montanide ISA-51 ก็ใช้เป็น adjuvants ได้

นักวิทยาศาสตร์ยังสามารถใช้ cytokine ชนิดธรรมชาติหรือสังเคราะห์เป็น adjuvants ได้ cytokine คือ สารที่เป็นผลิตธรรมชาติจากเม็ดเลือดขาวที่ควบคุมและทำให้เกิดสมดุลของระบบภูมิคุ้มกัน Cytokines บางชนิดอาจเพิ่มบทบาทของ B cells หรือ killer T cells ขณะที่ cytokines อื่นๆอาจกดการทำงานของเซลล์เหล่านี้ cytokines มักจะถูกใช้ในวัคซีนรักษามะเร็งและให้ร่วมกัน รวมถึง interleukin 2(aldesleukind), interferon alpha(INF-a) และ gralulocyte-macrophage colony-stimulating factor(GM-CSF or sargramostim)


13.ผลข้างเคียงของวัคซีนมะเร็งมีอะไรบ้าง

วัคซีนที่ใช้ป้องกันหรือรักษามะเร็งมักจะค่อนข้างปลอดภัยเมื่อเทียบกับวัคซีนทั่วไป อย่างไรก็ดีผลข้างเคียงของวัคซีนมะเร็งอาจจะพบได้หลากหลายขึ้นกับสูตรของวัคซีนและในแต่ละบุคคลก็อาจแตกต่างกัน

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดของวัคซีนมะเร็งคือมีการอักเสบบริเวณที่ฉีดยา รายงานอาการที่พบคือ แดง, ปวด, บวม,ร้อนบริเวณที่ฉีด, คัน และบางครั้งอาจมีผื่นขึ้นได้

ในบางรายอาจมีอาการคล้ายเป็นไข้หวัดใหญ่หลังได้รับวัคซีน รวมถึง ไข้, หนาวสั่น, อ่อนเพลีย, เวียนศีรษะ, คลื่นไส้หรืออาเจียน, ปวดกล้ามเนื้อ, ปวดศีรษะ และบางครั้งอาจรู้สึกหายใจขัดได้ ความดันโลหิตอาจมีการเปลี่ยนแปลงได้

ปัญหาร้ายแรงอื่นๆ ที่ได้รับรายงานพบในคนจำนวนน้อยที่ได้รับวัคซีนมะเร็ง ซึ่งปัญหาเหล่านี้อาจจะหรืออาจจะไม่ได้เกิดจากวัคซีนก็ได้ ปัญหาที่ได้รับรายงานยังรวมถึง หอบหืด, ไส้ติ่งอักเสบ, อักเสบในอุ้งเชิงกราน และภาวะภูมิแพ้ต่อระบบภูมิคุ้มกันของตัวเอง รวมถึงข้ออักเสบและ systemic lupus erythematosus

วัคซีนก็อาจคล้ายคลึงกับยาอื่นๆที่มีผลต่อระบบภูมิคุ้มกันก็คือ อาจทำให้เกิดผลที่ไม่พึงประสงค์จากยากที่อาจทำให้เสียชีวิตได้ ตัวอย่างเช่น การแพ้อย่างรุนแรงจากส่วนประกอบบางอย่างในวัคซีนที่เกิดขึ้นหลังได้รับวัคซีน อย่างไรก็ดีปฎิกริยาเหล่านี้ค่อนข้างพบได้น้อยมาก


14. วัคซีนที่ใช้รักษามะเร็งสามารถใช้ควบคู่กับการรักษามะเร็งวิธีอื่นๆ หรือไม่

ได้ในการทดลองทางคลินิกหลายๆอันพบว่าวัคซีนรักษามะเร็งกำลังอยู่ในการพัฒนาและวัคซีนมักจะให้ร่วมกับการรักษาแบบอื่นๆ ผู้รักษามักจะให้วัคซีนรักษามะเร็งร่วมกับการผ่าตัด, เคมีบำบัด, การฉายแสง และการรักษาโดยใช้ targetedtherapy รวมถึง การรักษาที่จะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อมะเร็ง

การศึกษาหลายอันพบว่าวัคซีนรักษามะเร็งอาจจะให้ประโยชน์สูงสุดเมื่อให้ร่วมกับการรักษามะเร็งด้วยวิธีอื่นๆ นอกจากนี้ การศึกษาทางคลินิกบางอันพบว่าการให้วัคซีนรักษามะเร็งทำให้ประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งด้วยวิธีอื่นๆ ดีขึ้นอีกด้วย

มีหลักฐานอื่นๆ เพิ่มเติมที่แนะนำว่าการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกไปจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำงานของวัคซีนรักษามะเร็ง ในผู้ป่วยที่อยู่ในระยะโรคลุกลาม ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายอาจถูกทำให้อ่อนแอลงทำให้ไม่สามารถตอบสนองได้ดี การผ่าตัดเอาก้อนออกจากจะทำให้ร่างกายพัฒนาการตอบสนองระบบภูมิคุ้มกันได้ดีขึ้น

นักวิจัยได้พยายามออกแบบการทดลองเพื่อตอบคำถามเกี่ยวกับว่าวัคซีนรักษามะเร็งจะทำได้ดีที่สุดเมื่อให้ ก่อน,หลัง หรือให้พร้อมกับยาเคมีบำบัด คำตอบที่ได้อาจจะไม่เพียงบอกถึงข้อมูลการใช้วัคซีนรักษามะเร็ง แต่อาจจะบอกถึงการพัฒนาการรักษาควบคู่ไปกับการใช้วัคซีน


15. มีการวิจัยอะไรอีกบ้างที่อยู่ในขั้นตอนของการทดลอง

แม้ว่านักวิจัยจะพยายามค้นหา cancer-associated antigens แต่โมเลกุลเหล่านี้ก็มีความสามารถแตกต่างหลากหลายมากในการกระตุ้นภูมิคุ้มกัน จุดมุ่งหมายสำคัญของการวิจัย 2 อย่างที่จะช่วยพัฒนาประสิทธิภาพของวัคซีนคือ การค้นพบ cancer-associated antigens ใหม่ๆ ที่จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการกระตุ้นการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันได้มากกว่าแอนติเจนปกติ และการเพิ่มความสามารถของ cancer-associated antigens เพื่อกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน นักวิจัยได้พยายามค้นหาว่าการใช้ antigens หลายชนิดร่วมกับในวัคซีนเข็มเดียวจะเพิ่มระดับภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมต่อต้านมะเร็งได้หรือไม่อย่างไร

ดังที่ได้กล่าวถึงในคำถาม 14 การศึกษาที่สำคัญอีกส่วนหนึ่งคือ การใช้วัคซีนรักษามะเร็งร่วมกับการรักษาชนิดอื่นๆ ทั้ง การผ่าตัด, การให้ยาเคมีบำบัด, การฉายแสง, การใช้ targeted therapy หรือการรักษาโดยใช้ภูมิคุ้มกันแบบอื่นๆ เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ อย่างไรจึงจะดีที่สุด ในการปลูกถ่ายเซลล์ (cellular adoptive immunotherapy) นักวิจัยได้เก็บเกี่ยว killer T เซลล์ ที่มี anticancer activity จากผู้ป่วยมะเร็งรายอื่นๆหรือในห้องทดลองมากระตุ้นให้มันเพิ่มจำนวนและเพิ่มสามารถในการฆ่าเซลล์มะเร็งให้มัน จากนั้น T เซลล์เหล่านี้จะถูกฉีดเข้าไปในผู้ป่วยอีกครั้ง

บางครั้งความหวังถึงวิธีการที่สำคัญที่สุดของการวิจัยวัคซีนมะเร็งก็เพื่อเข้าใจถึงชีววิทยาพื้นฐานเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกันและเซลล์มะเร็งมีปฎิกริยาต่อกันอย่างไร เทคโนโลยีใหม่ๆ ได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อเข้าถึงความพยายามนี้ ตัวอย่างคือ นักวิทยาศาสตร์กลุ่มหนึ่งได้พยายามพัฒนาเทคโนโลยีภาพถ่ายใหม่ๆเพื่อให้นักวิทยาศาสตร์สามารถสังเกต killer Tcells และเซลล์มะเร็งทำปฎิกริยากันในร่างกาย

นอกจากนี้ นักวิจัยกำลังพยายามค้นหากลไกที่เซลล์มะเร็งลุกลามและกดภูมิคุ้มกันที่ตอบสนองต่อเซลล์มะเร็งความเข้าในที่มากขึ้นต่อกลไกที่ว่าเซลล์มะเร็งจัดการอย่างไรกับระบบภูมิคุ้มกันจะทำให้เกิดการพัฒนายาใหม่ที่จะยับยั้งกระบวนการเหล่านี้และเพิ่มประสิทธิภาพของวัคซีนรักษามะเร็ง ตัวอย่างเช่น นักวิจัยได้ได้พยายามแสดงว่าเซลล์มะเร็งบางชนิดสามารถสร้างสารเคมีที่สื่อไปดึงดูดเม็ดเลือดขาว ที่เรียกว่า regulatory T cells หรือ Tregs มาที่บริเวณที่มีมะเร็ง Tregs จะสร้าง cytokine ที่สามารถกระตุ้นหรือกดการทำงานของ killer T cells เมื่อ tregs เคลื่อนที่มาใกล้ก้อนมะเร็ง มันก็จะปลดปล่อย cytokines ไปกดการทำงานของ killer T cells ที่อยู่ใกล้เคียงบริเวณนั้น การใช้วัคซีนรักษามะเร็งร่วมกับยาจะยับยั้งผลของ suppressive cytokine ต่อ killer T cells ซึ่งจะเพิ่มประสิทธิภาพของวัคซีนในการสร้างการตอบสนองต่อ killer T cell

สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา ฝ่ายรังสีวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ 1873 ถนนพระราม4 ปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
WEBMASTER CHULACANCER@YAHOO.COM

จำนวนคนเข้าใช้งาน

3 3 3 4 0 2 7

ข้อมูลในเว็บ chulacancer.net นี้เป็นข้อมูลเชิงวิชาการ การนำไปใช้รักษาผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีความแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย สาขารังสีรักษา
และมะเร็งวิทยาคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย จะไม่รับผิดชอบต่อผลที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติตามข้อมูลนี้ กรุณาปรึกษาแพทย์