ความรู้เชิงลึกเกี่ยวกับการใช้มอร์ฟีนสำหรับแพทย์

 

Palliative care and pain management

หลาย คนอาจคิดว่าการเปลี่ยนการใช้ยาจากตัวหนึ่งเป็นอีกตัวนั้นทำได้ไม่ยาก จริง ๆ แล้วการเปลี่ยนยาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ปริมาณยา cross-tolerance ของยา

แต่ละตัวและ metabolism ที่แตกต่างกันของยา ซึ่งการคิดคำนวณต้องคำนึงถึงปริมาณของยาตัวเก่าที่เหลือในร่างกายผู้ป่วย และระยะเวลาที่ยาตัวใหม่จะมีระดับคงที่อยู่ใน

กระแสเลือด ต่อไปนี้เป็นหลักการคร่าง ๆ 

- เมื่อเปลี่ยนจากยาที่ใช้อย่างต่อเนื่องจากตัวหนึ่งเป็นอีกตัวหนึ่ง ให้คิดคำนวณค่าที่เท่ากันของยาสองตัวใน 24 ชั่วโมง

- คำนวณช่วงเวลาที่จะให้ของยาตัวใหม่ (dosing interval)

- แบ่งปริมาณยาตัวใหม่ที่คิดได้ใน 24 ชั่วโมงเป็นช่วงเวลาที่ต้องการ (เช่น ถ้าต้องการทุก 1 ชั่วโมงให้หาร 24 หรือถ้าต้องการทุก 12 ชั่วโมงให้หาร 2)

- ปรับเปลี่ยนยาได้ เพราะหลักการข้างต้นเป็นหลักการคร่าว ๆ ของการเริ่มใช้ยาตัวใหม่

- คำนวณยาตัวเก่าที่เหลืออยู่ในร่างกายผู้ป่วย ข้อนี้สำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับยาที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เช่น ยา opioid ชนิดทาน หรือยาแผ่นแปะ fentanyl 

ถ้าเริ่มใช้ ปริมาณที่คำนวณได้ข้างต้นเลยอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับยามากเกินไปเพราะยังมียา opioid ตัวเก่าอยู่ ดังนั้นปริมาณที่คำนวณได้ควรเลื่อนเวลาออกไปก่อน

ตัวอย่าง

Mr.Smith ได้รับยามอร์ฟีนแบบทานชนิด sustained-release 60 mg ทุก 12 ชั่วโมง โดยเพิ่งให้ยาทานไปเมื่อ 2 ชั่วโมงที่ผ่านมา ต้องการเปลี่ยนเป็นฉีด

เข้าเส้นเลือดหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน ขั้นตอนการเปลี่ยนมีดังต่อไปนี้

1.ได้ปริมาณมอร์ฟีนแบบทานใน 24 ชั่วโมงคือ 120 mg

2.เปลี่ยนจากรูปแบบทานเป็นฉีดของมอร์ฟีนคือ 3:1 ได้ 120÷3 = 40 mg ของมอร์ฟีนชนิดฉีดใน 24 ชั่วโมง

3.Basal infusion ของมอร์ฟีนจะให้ทุก 1 ชั่วโมง ดังนั้นจึงหาร 24 ได้ 1.66 mg/hr

4.ถ้าไม่สามารถควบคุมอาการได้ดี ให้ลดเป็น 1.5 mg/hr ของมอร์ฟีนฉี และปริมาณนี้เรียกว่า basal dose ที่เราต้องการ

5.เริ่ม ให้ยาเมื่อไร  เนื่องจากยังคงมีฤทธิ์ของยาเก่าอีกประมาณ 10 ชั่วโมง ในตัวผู้ป่วย ซึ่งปริมาณยา basal dose ที่เราคำนวณไว้อาจให้หลังหยุดยาทาน

ประมาณ 10 ชั่วโมง และอาจสั่งยาที่ให้เผื่อมีอาการปวดแทรก โดยให้ประมาณ 1 mg ทุก 30 นาที

6.ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดแทรกขึ้นมาก่อนถึง 10 ชั่วโมง ที่จะเริ่มยาตัวใหม่ อาจให้เป็นยาปริมาณน้อย ๆ คือ 0.5-1 mg/hr

*การ ใช้ยา opioid ตัวใหม่ จะสั่งในลักษณะ basal dose ต่ำ ๆ แต่ยาที่ให้เวลามีอาการปวดแทรกจะปริมาณค่อนข้างสูง ถ้าต้องการความปลอดภัยมากขึ้น

ให้ใช้ปริมาณ เริ่มต้นของยาตัวใหม่น้อยกว่าตัวเก่า แล้วค่อยเพิ่มปริมาณมากขึ้น ๆ โดยปรับเปลี่ยนตามคะแนนความปวด และการใช้ยาแก้ปวดแทรกเป็นช่วง

ข้อควรระวัง

ใน การเปลี่ยนตัวยานั้น ขึ้นกับตัวยาที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น ยาที่ใช้เวลามีอาการปวดแทรก และ basal dose โดยเริ่มต้นมักใช้ basal dose ของยาตัวใหม่ใน

ระดับต่ำและค่อย ๆ ปรับเพิ่มอย่างช้า ๆ ในการเปลี่ยนตัวยาที่มีปริมาณสูงยิ่งต้องระวังมากขึ้น เนื่องจากอาจมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกการออกฤทธิ์ หรือ cross-tolerance 

โดย ตารางแสดงการเปลี่ยนนั้นอาจบอกได้ไม่ถูกต้องทีเดียวนัก อาจทำให้ได้ยามากหรือต่ำเกินไปได้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เกิดได้ในการเปลี่ยนยา opioid ปริมาณสูง เช่น ยามอร์ฟีน 

หรือ hydromorphine ไปเป็น methadone อัตราส่วนการเปลี่ยนมอร์ฟีนเป็น methadone จะสูงกว่าอัตราส่วนอื่น ๆ ดังนั้นปริมาณของ methadone ที่ใช้ควร

เริ่มที่ระดับต่ำ ๆ 

ตารางเปรียบเทียบยาที่เท่ากันของ opioids

ยา opioids,ทางที่ให้ยา (delivery route)	ปริมาณยา (dosage by route)
Morphine sulfate, IV	60 mg IM,SC,IV
Morphine sulfate, oral	180 mg oral (chronic case)
Methadone	10-40 mg PO
Hydromorphine, IV	9-12 mg IM,SC,IV
Hydromorphine, oral	45-60 mg PO
Oxycodone	120 mg PO
fentanyl	50-100 mcg/h patch (เปลี่ยนยาทุก 72 ชม.)
codeine	1200 mg PO
hydrocodone	ยังไม่มีปริมาณยาที่เทียบกัน

 

ปริมาณ ยาดังกล่าวเป็นแค่การประมาณ ไม่ใช่ปริมาณที่ใช้เริ่มต้น เพราะยังไม่มีการตกลงกันที่แน่ชัด มีการศึกษาได้แสดงการเปลี่ยนยา opioids อย่างคร่าว ๆ ดังต่อไปนี้

1.คำนวณการใช้ยาใน 24 ชั่วโมง (ปริมาณยา × จำนวนครั้งที่ให้ต่อวัน

2.x ปริมาณยาข้อ 1 กับอัตราส่วนที่เทียบปริมาณยาตัวใหม่ และเก่าใน 24 ชั่วโมง ตามตารางสูตรคือ 

 

	ปริมาณยาปัจจุบันที่ใช้ใน 24 ชั่วโมง × ปริมาณยาใหม่ใน 24 ชั่วโมงที่เทียบเท่ายาตัวเก่า	= ปริมาณยาใหม่ที่ได้ใน 24 ชั่วโมง
	ปริมาณยาเก่าใน 24 ชั่วโมงที่เทียบเท่ายาตัวใหม่

3.แบ่งปริมาณยาตัวใหม่ที่คำนวณได้ออกเป็นจำนวนครั้งใน 24 ชั่วโมง

4.ปริมาณยาที่ได้เป็นปริมาณที่ตั้งไว้ target dose

5.แต่อาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนยา เนื่องจากยังมีฤทธิ์ยาเก่าอยู่ในตัวผู้ป่วย

ตัวอย่าง

ให้เปลี่ยนมอร์ฟีนชนิด sustained-release เป็น hydromorphine แบบฉีด โดยปริมาณมอร์ฟีน คือ 60 mg วันละสองครั้ง

1. ปริมาณยาที่ใช้ในปัจจุบันคือ 60 × 2 = 120 mg

2. 120 mg (ปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้) × 9 (hydromorphine แบบฉีด) ÷ 180 mg (มอร์ฟีนแบบทาน) = 6 mg/24 hr (ปริมาณ hydromorphine แบบฉีด)

3. แบ่งยาที่ได้ด้วย 24 ชั่วโมง คือให้ทุก 1 ชั่วโมง = 6 ÷ 24 = 0.25 mg/hr อันนี้เรียกว่า target dose

4. ถ้ายังมีปริมาณยาตัวเก่าในผู้ป่วย ให้เริ่มใช้ hydromorphine เป็นแบบเฉพาะเวลาปวด และเพิ่มปริมาณ basal dose ตามการตอบสนองและจำนวนการใช้ยา

เฉพาะเวลาปวด

หลักการเปลี่ยน methadone

มี ผู้เชี่ยวชาญระบุว่า ยิ่งถ้าเคยใช้ปริมาณยา opioid สูงมาก ๆ ปริมาณ methadone ที่จะใช้ต้องเริ่มที่น้อย เช่นในตารางปริมาณยามอร์ฟีน 180 mg เทียบเท่ากับ

10-40 mg methadone แต่ถ้าผู้ป่วยที่ใช้มอร์ฟีนปริมาณสูงมาก่อน อาจพิจารณาสัดส่วนคือ 180 mg : 10 mg โดยการสรุปของ Ripamonti กล่าวว่า methadone

มี ฤทธิ์แรงกว่าที่คิดไว้ ให้ระวังมากขึ้นในผู้ป่วยที่ทนต่อ opioids ปริมาณสูง ดังนั้นจึงแนะนำให้เริ่มใช้ปริมาณ methadone ที่น้อยที่สุดที่เทียบเท่ากับปริมาณของมอร์ฟีน

แล้วค่อยเพิ่มปริมาณอย่างช้า ๆ และสามารถใช้ opioids สำหรับเวลาปวดที่แทรกในช่วงเวลาได้ด้วย

การเปลี่ยนยา methadone

ข้อดี : มีประสิทธิภาพ ไม่ต้องใช้บ่อย ใช้ได้ดีกับ neuropathic pain ใช้ได้กับผู้ป่วยไตวาย ราคาถูก

ข้อเสีย : ค่าครึ่งชีวิตมีความแปรปรวน อาจสะสมได้ถ้าให้ปริมาณมาก ๆ ปรับเปลี่ยนไปเป็นยาชนิดอื่นยาก

การเปลี่ยนจากมอร์ฟีนเป็น methadone (standard conversion)

อัตราส่วนของมอร์ฟีนแบบทานใน 24 ชั่วโมงต่อยา methadone แบบทาน

< 30 mg = 2:1  (2 mg morphine: 1 mg methadone)

31 - 99 mg = 4:1

100 - 299 mg = 8:1

300 - 499 mg = 12:1

500 - 999 mg = 15:1

> 1,000 mg = 20:1

ข้อระวังบางประการ

- ให้ใช้ยาทุก 6 ชั่วโมงก่อนในวันแรก หลังจากนั้นจึงเปลี่ยนเป็น วันละสองถึงสามครั้ง

- ระวังถ้าใช้ยาปริมาณมากขึ้น เพราะค่าครึ่งชีวิตอาจนานขึ้น

- แนะนำให้หยุดใช้ยาที่มีฤทธิ์ทำให้ง่วงชั่วคราวไว้ก่อน

- ไม่เพิ่มปริมาณยาเร็วไป คือทุกวันให้ปรับยาทุก 4-7 วัน

- ปรับยาเพียงเล็กน้อย อาจมีผลเปลี่ยนปริมาณในกระแสเลือดได้มาก

- ปริมาณยาเริ่มต้นไม่ควรเกิน 240 mg methadone ต่อวัน แต่ถ้าต้องใช้ปริมาณเท่านี้ให้แบ่งเป็น 30 mg ทุก 3 ชั่วโมงเมื่อมีอาการปวด

พร้อมกับหยุดยาที่ทำให้ง่วงนอน

- ให้ปรับเพิ่มปริมาณยา methadone เมื่อใช้ร่วมกับยา antiviral, keto or fluconazole, cipro, encycin

- ปรับลดปริมาณยาเมื่อใช้ร่วมกับ dilantin, tegretol, steroids, rifampicin, chronic etoh

การปรับเปลี่ยนยามอร์ฟีนกับ methadone (Morley-Markin Model)

- ให้ปริมาณ 10% ของมอร์ฟีนทั้งวัน ทุก 3 ชั่วโมงเฉพาะปวด งดยาง่วงนอน

- เด็กแรกเกิด ปริมาณเริ่มต้นห้ามเกิน 30 mg ทุก 3 ชั่วโมงเฉพาะปวด

- ให้ยาเฉพาะปวดเพิ่มได้อีก 2 ครั้งแต่ให้ไม่เกิน 10 ครั้งต่อวัน

- ในวันที่ 6 ให้ใช้ปริมาณเมื่อ 2 วันก่อนคำนวณหาค่าเฉลี่ยต่อวัน แล้วแบ่งให้วันละสองถึงสามครั้ง

ข้อแนะนำเพิ่มสำหรับวิธีนี้

1) ถึงวิธีไม่ยาก แต่ค่อนข้างเสี่ยง ต้องปรับเปลี่ยนแล้วแต่ผู้ป่วยหรือแพทย์

2) การคำนวณปริมาณจาก 360 mg ของยามอร์ฟีนแบบทานเป็น methadone แตกต่างกันในสองวิธีโดยวิธีแรกได้เป็น 

methadone 30 mg ต่อวัน แต่ถ้าวิธีนี้ได้ 30 mg q3 ชั่วโมงเฉพาะเวลาปวด

สำหรับเวลามีอาการปวดแทรกนั้น

1) ให้ยาออกฤทธิ์ระยะสั้นคงไว้ หรือ

2) ให้ปริมาณเป็น 1/6 ถึง 1/10 ของ methadone ที่ให้ทั้งวัน แบ่งเป็น 2-3 ครั้ง

3) อย่าลืมว่าปริมาณยาเพียงเล็กน้อยอาจเกิดผลข้างเคียงมากได้ ถ้าต้องให้สม่ำเสมอตลอด

การ เปลี่ยนยามอร์ฟีนกับ methadone ยังไม่มีหลักการที่แน่ชัด แต่ในปริมาณเริ่มต้น อาจเริ่มที่ สัดส่วนของยา methadone แบบทานต่อมอร์ฟีน

แบบทาน คือ 1:1 - 1:3

ข้อมูลอื่น ๆ เพิ่มเติม

- ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ Methadone 1 mg = 1 cc

- ราคา methadone คือ 1/10 ของมอร์ฟีน 1/15 ของ oxycontin 1/20 ของ duragesic 

- กรณีต้องเปลี่ยนยา opioid อื่น ๆ ที่ปริมาณมาก ๆ เป็น methadone หรือเป็นรูปแบบฉีด ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป

หลักจำง่าย ๆ (ใช้ dose in 24 hrs)

- MST oral × 3 = Morphine parenteral (chronic case)

- MST tablets (controlled-release) = kapanol (sustained-release)

- Methadone & morphine มีหลายแบบ

1. 5 mg methadone = 7.5 mg MST oral

2. ตาม standard conversion

MST oral : methadone oral

< 30 mg = 2:1 (2 mg morphine : 1 mg methadone)

31 - 99 mg = 4:1

100 - 299 mg = 8:1

300 - 499 mg = 12:1

500 - 999 mg = 15:1

> 1,000 mg = 20:1

3. ตามแบบ Morley-Markin Model

Methadone oral = 10% MST oral in 24 h q 3 hr prn.

- Morphine parenteral × 0.6 ÷ 3.6 = _______ mcg/hr ของ fentanyl patch  

หรือจำไปเลยว่า 90 mg oral morphine = 25 mcg
 

หลักการเปลี่ยน hydromorphine แบบฉีด

            อัตราส่วนที่ 5:1อัตรา ส่วนยังไม่แน่นอน โดยการศึกษาก่อนหน้านี้แสดงอัตราส่วนของ hydromorphine แบบฉีดต่อมอร์ฟีนแบบฉีด คือ 7:1 แต่การศึกษาในปัจจุบันจะใช้

 

หลักการเปลี่ยน oxycodone           
           ในอเมริกามีตารางเปรียบเทียบสรุปว่าปริมาณ oxycodone เทียบเท่ากับปริมาณของมอร์ฟีนแบบ ทาน แต่ในแคนาดาระบุว่า oxycodone มีประสิทธิภาพ
    เป็นสองเท่าของมอร์ฟีน แต่การศึกาาปัจจุบันสรุปว่า oxycodone มีความแรงเป็น 1.5 เท่าของมอร์ฟีน ตามปริมาณในตาราง

 

หลักการเปลี่ยน fentanyl

           Fentanyl อยู่ในรุปแผ่นแปะ มีปริมาณตั้งแต่ 25-100 ug/hr เปลี่ยนทุก 72 ชั่วโมง โดยปริมาณ 25 ug/hr เทียบเท่ากับมอร์ฟีนแบบทาน 50-75 mg ใน 24 ชั่วโมง

มีหลักการจำง่าย ๆ ของ Leve คือ rule of thumb ว่า ความแรงของ fentanyl patch 25,50,100 mcg/hr จะเท่ากับปริมาณมอร์ฟีนแบบ

sustained-released ที่ให้วันละสองครั้ง ดังนั้นถ้าให้แผ่นแปะ 150 mcg/h จะเท่ากับ150 mg ของมอร์ฟีนแบบ sustain-released ที่ให้ทุก 12 ชั่วโมง

บริษัท Jennsen ซึ่งผลิต fentanyl patch ระบุว่าแผ่นแปะมีความแรงมากกว่าในปริมาณมอร์ฟีนแบบทานน้อย ๆ เช่น patch 25 mcg = 45-134 morphine/24 hr

ใกล้เคียงกับ Levy's rule แต่ถ้า 200 mcg patch = 675-764 mg morphine/24 hr ซึ่งไม่เท่ากับของ Leve's rule ซึ่งทางบริษัทระบุว่าถ้าเปลี่ยนตามธรรมดา

อาจทำให้ผู้ป่วยได้ยามากเกินไป

การเปลี่ยนมอร์ฟีนฉีดเป็น fentanyl patch

โดย ถ้าผู้ป่วยต้องการปริมาณมอร์ฟีนเม็ดน้อยกว่า 80 mg หรือ มอร์ฟีนฉีดน้อยกว่า 30 mg การใช้แผ่นแปะแค่ 25 mcg/hr อาจจะแรงไปและอาจเกิดผล

ข้างเคียงได้

แผ่น แปะไม่ได้ช่วยในผู้ป่วยที่มีอาการปวดแบบไม่คงที่ ซึ่งถ้าเป็นลักษณะนี้จะใช้มอร์ฟีนฉีดทุก 4 ชั่วโมงดีกว่า จนคุมความปวดได้ระดับคงที่ แล้วค่อยเปลี่ยน

เป็นแผ่นแปะที่ปริมาณยาเท่ากัน ดังนี้

1. เปลี่ยนยามอร์ฟีนฉีดเป็นแบบทานใน 24 ชั่วโมง

2. ลดปริมาณยา 33-50% เพื่อปรับเปลี่ยนยาจาก incomplete cross-tolerance

3. หาร 3.6 =______ mcg/hr ของ fentanyl patch

4. ปรับยาให้ใกล้เคียงกับปริมาณยาที่มีของแผ่นแปะ คือ 25,50,75,100 mch/hr

5. อาจให้มอร์ฟีนเม็ดถ้ามีอาการปวดแทรก คือ 10% ของปริมาณมอร์ฟีนทั้งวันที่คำนวณได้หลังปรับ cross-tolerance (ข้อ 2)

จำง่าย ๆ คือ 90 mg oral morphine = 25 mcg/hr fentanyl patch

การเปลี่ยนยาอื่น ๆ กับแผ่นแปะ

- การเปลี่ยนจาก PCA เป็นแผ่นแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะและ continue ½ basal rate for 12 hours, same PCA dose

- การเปลี่ยนจากยาทานแบบ 12 hr sustained release เป็นแผ่นแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะพร้อมกับยาทานครั้งสุดท้าย เพราะยาแผ่นแปะจะใช้เวลา

8-12 ชั่วโมงจึงจะถึงประสิทธิภาพในกระแสเลือด ร่วมกับยามอร์ฟีนเม็ดทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้ามีอาการปวดแทรกขึ้นมา

- เปลี่ยนจากยาทานแบบออกฤทธิ์ทันที immediate release เป็นยาแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะและยังให้ยาทานต่อไปก่อนอีก 3 ครั้ง

- เปลี่ยนจากแผ่นแปะเป็นยาทานแบบ 12 hr sustained release : เอาแผ่นแปะออกและเริ่มให้ยาทานหลังเอาแผ่นแปะออก 8 ชั่วโมง

- เปลี่ยนจากแผ่นแปะเป็นยาทานแบบออกฤทธิ์ทันที : เอาแผ่นออกและเริ่มให้ยาทานหลังเอาออก 12 ชั่วโมง

หลักการเปลี่ยน codeine

     ถึง แม้ว่าจะเปลี่ยนได้ตามสูตรในตารางแต่ codeine นั้นถูกเปลี่ยนเป็นสารมอร์ฟีนที่ตับผ่าน P450 และมีประมาณ 10% ของประชากรที่มีปัญหาการเปลี่ยนตัวยานี้หรือ การใช้ยาหลายตัว เช่น cimetidine และ SSRIs อาจรบกวนระบบนี้ทำให้ได้ประสิทธิภาพที่แย่ลง ประสิทธิภาพที่แท้จริงจึงมีความแปรปรวนมากถึง แม้ว่าจะเปลี่ยนได้ตามสูตรในตารางแต่ codeine นั้นถูกเปลี่ยนเป็นสารมอร์ฟีนที่ตับผ่าน P450 และมีประมาณ 10% ของประชากรที่มีปัญหาการเปลี่ยนตัวยานี้ หรือ การใช้ยาหลายตัว เช่น cimetidine และ SSRIs อาจรบกวนระบบนี้ทำให้ได้ประสิทธิภาพที่แย่ลง ประสิทธิภาพที่แท้จริงจึงมีความแปรปรวนมาก

หลักการเปลี่ยน hydrocodone

    hydrocodone และ oxycodone มีความแรงเท่ากันไม่ ค่อยมีอัตราส่วนการแปลงยาให้เห็นกัน แต่พบว่าอัตราส่วนของ hydrocodone ต่อมอร์ฟีนแบบทาน มีตั้งแต่ 6:1 ถึง 0.75:1 แต่ในความเห็นของผู้เขียนคือ

ยากลุ่ม opioid ชนิดต่าง ๆ

Morphine

Indication : narcotic analgesic for severe and intractable painขนาด : 10,30,60 และ 100 mg tablet (controlled-release) ห้ามเคี้ยว

Contraindication : post operative biliary tract

Dosage : ควรใช้ twich daily

เริ่มที่ 10 mg  1 หรือ 2 เม็ด

Kapanol

การใช้ปริมาณเริ่มต้น ให้ใช้โดยคำนึงถึงสิ่งดังต่อไปนี้Sustained-release จึงสามารถใช้วันละครั้ง หรือสองครั้งต่อวัน

1. รวมปริมาณการใช้ยาแก้ปวดชนิด opioid ทั้งหมดในทั้งวัน

2. คำนวณความแรงของยา (potency) โดยเทียบกับปริมาณยาของ morphine (ดูตาม route of administration ด้วย)

3. ดูความต้านทานของยาแก้ปวดชนิด opioid

4. คำนึงถึงโรคประจำตัวทางอายุรกรรมอื่น ๆ

5. ยาประจำตัวอื่น ๆ

6. สำรวจประเภทและความรุนแรงของความเจ็บปวด

ปริมาณ เริ่มต้นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับยาแก้ปวดชนิด opioid โดยเริ่มที่ 40 mg. ทุก 24 ชั่วโมง หรือ 20 mg. ทุก 12 ชั่วโมง โดยยาที่เริ่มให้อาจให้

พร้อมกับยาแก้ปวด opioid ที่เป็นแบบ immediate-release ที่จะให้เป็นปริมาณสุดท้าย

ห้ามบดหรือเคี้ยวยาแคปซูลแต่ละเม็ด ควรกลืนลงไปทั้งเม็ดมากกว่า อย่างไรก็ตามถ้ากลืนไม่ได้อาจให้ตามวิธีต่อไปนี้

1) ผสม เม็ดยากับน้ำ 30 cc. ในแก้ว โดยใช้เวลาประมาณ 30 นาที ห้ามมีการบดหรือทุกเม็ดยา ถ้าขณะผสมตัวเม็ดยาไปติดกับด้านหนึ่งของแก้ว ให้ใส่น้ำ

ไปได้อีก 30 cc. แล้วหมุนแก้วให้ยาที่ติดตกลงไปในน้ำ ซึ่งสามารถใช้น้ำส้มหรือนมแทนน้ำได้

2) ใส่ยาไปในอาหารเหลว เช่น โยเกิร์ต คัสตาร์ด ไอศครีม ซอสแอปเปิ้ล หรือแยมผลไม้ และทานในเวลาประมาณ 30 นาที พร้อมดื่มน้ำตามเล็กน้อย

เพื่อให้แน่ใจว่ากลืนยาลงไปได้หมด โดยห้ามบดเคี้ยวตัวเม็ดยา

3) ใส่ยาเม็ดลงในท่อสายยางที่ต่อไปในกระเพาะอาหาร (gastrostomy) ให้ทำดังต่อไปนี้

- ใส่น้ำลงไปในสายยางก่อนให้เปียก

- ใส่ยาลงไปในน้ำ 10 cc. ในภาชนะผสมยา

- เทน้ำที่ผสมเม็ดยาลงไปในสายยางในลักษณะเขย่าแบบกวน

- เทน้ำอีก 10 cc. ลงไปในภาชนะผสมยาอีก และเทส่วนผสมนั้นลงไปในสายยาง

- เทน้ำลงไปภาชนะผสมยาอีก จนกระทั่งไม่มียาเหลือแล้ว

ข้อควรระวังในการใช้ยา Kapanol

- ไม่ควรใส่เม็ดยาลงไปในสายยางที่ผ่านจมูก (nasogastric tube) โดยตรง

- Kapanol ให้ใช้ในอาการปวดเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งได้ลองแล้วว่าสามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด opioid ชนิดออกฤทธิ์ระยะสั้น หรือ

ยา kapanol

-  ถ้ามีผลข้างเคียงเกิดขึ้นจากการใช้ยามากเกินไป ให้ลดปริมาณยาในครั้งถัดไป

- หรือถ้ายาไม่เพียงพอ ก็จะเกิดอาการปวดขึ้นมาในช่วงระหว่างการให้ยาได้ จึงอาจต้องให้ยาที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น

- ไม่ควรให้ยา kapanol บ่อยกว่าทุก 12 ชั่วโมง

การเปลี่ยนปริมาณยาเม็ดมอร์ฟีนเป็น kapanol

ปริมาณ ยาเม็ดมอร์ฟีนทั้งหมดทั้งวัน/2 = ปริมาณยาเม็ด kapanol ทุก 12 ชั่วโมง หรือคือ ปริมายาเม็ดมอร์ฟีนทั้งหมดทั้งวัน = ปริมาณยาเม็ด kapanol ต่อวัน

การเปลี่ยนปริมาณยามอร์ฟีนชนิดฉีด หรือ opioid ชนิดทานหรือฉีดชนิดอื่น ๆ เป็น kapanol

เปรียบ เทียบอัตราส่วนของยามอร์ฟีนชนิดฉีดและทาน โดยบางสถาบันแนะนำว่าปริมาณยามอร์ฟีนชนิดทานเป็น 3 เท่าของยาฉีด อาจเพียงพอสำหรับกรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

การเปลี่ยนจาก kapanol เป็นมอร์ฟีนชนิด controlled-release รูปแบบอื่น ๆ

ปริมาณ kapanol ไม่เท่ากับมอร์ฟีนแบบทานชนิด controlled-release โดยถ้าเปลี่ยนจากรูปแบบมอร์ฟีนน้ำ หรือเม็ดมอร์ฟีนแบบ controlled-release แล้วให้

ปริมาณที่ ใช้เท่ากับ kapanol ที่เปลี่ยน kapanol จะลดความไม่คงที่ของระดับปริมาณมอร์ฟีนให้กระแสเลือด ดังนั้นถ้าจะเปลี่ยนยา kapanol เป็นมอร์ฟีนรูปแบบอื่นอาจ

ทำให้อาการผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงในช่วงแรก ต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด

การเปลี่ยนปริมาณจาก kapanol เป็นมอร์ฟีนแบบฉีด

ใน การศึกษาการใช้ตัวยาพบว่า 10 mg มอร์ฟีนแบบฉีดเท่ากับ 60 mg มอร์ฟีนแบบทาน แต่ถ้าเป็นกรณีผู้ป่วยเรื้อรังอัตราส่วนจะเปลี่ยน คือ 10 mg มอร์ฟีนแบบฉีด

เท่ากับมอร์ฟีนแบบทาน 30 mg

ส่วน การเปลี่ยน kapanol เป็นมอร์ฟีนฉีด ต้องทราบก่อนว่าเปลี่ยนยาฉีดเป็นทาน ความแรงจะต้องมากและให้คำนวณปริมาณยามอร์ฟีนฉีดใน 24 ชั่วโมงจาก

อัตราส่วนว่า ยาฉีด : ยาทาน = 1:6 ความถี่ในการให้ ขึ้นอยู่กับบริเวณและวิธีการฉีด ปริมาณขึ้นกับการตอบสนองของผุ้ป่วย

ไม่ ใช้ยากแก้ปวดชนิด opioid ใน dyesthetic pain, post-herpetic neuralgia, stabbing pain ปวดศีรษะบางชนิด แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วย

โรคเหล่านี้ไม่สามารถให้ opioid ได้

istanbul escort şişli escort ümraniye escort mecidiyeköy escort istanbul escort tbilisi escort şişli escort şişli escort taksim escort taksim escort ümraniye escort kartal escort şirinevler escort maltepe escort izmir escort istanbul escort istanbul escort ümraniye escort kadıköy escort vip escort mersin escort istanbul escort ataköy escort avcılar escort beylikdüzü escort okmeydanı escort beşiktaş escort şişli escort maslak escort tuzla escort sex shop istanbul escort işitme cihazı sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop sex shop