ส่งต่อผู้ป่วย
ชื่อ-นามสกุล
*
เบอร์โทรต่อผู้ป่วย
*
สิทธิ์การรักษา
*
ประวัติการรักษา
*
รูปเอกสารที่ต้องส่ง
ใบส่งตัว
*
:
ใบรายงานผลเอกซเรย์
*
:
ใบรายงานผลตรวจชิ้นเนื้อ
*
:
ประวัติการรักษาในอดีตที่สำคัญ
*
:
ข้อมูลผู้ส่ง
ชื่อ-นามสกุลผู้ส่ง
*
โรงพยาบาล
*
อำเภอ
*
จังหวัด
เบอร์โทรติดต่อ
*
อีเมล์ผู้ประสานงาน
*