การใส่แร่ 3 มิติ ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก

       มะเร็งปากมดลูกถือเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในผู้หญิงไทย แต่ในขณะเดียวกันก็เป็นมะเร็งที่มีอัตราการรักษาให้ หายขาดได้สูงโดยเฉพาะในระยะต้น มีโอกาสหายมากกว่า 90% โดยการรักษาในระยะเริ่มต้นรักษาได้ทั้งวิธีการผ่าตัด และการฉายรังสีร่วมกับการใส่แร่ ส่วนในระยะที่รุนแรงมากขึ้นจะรักษาด้วยวิธีการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัดและ การใส่แร่ เพื่อให้ก้อนมะเร็งถูกทำลายจากการได้รับรังสีปริมาณมาก ในขณะเดียวกันอวัยวะปกติที่อยู่ข้างเคียงต้องได้ รับรังสีไม่เกินปริมาณที่กำหนดเพื่อไม่ให้เกิดผลข้างเคียงจากการรักษา

การใช้รังสีรักษาโรคมะเร็งในปัจจุบันสามารถแบ่งได้เป็นสองประเภทใหญ่ๆ ด้วยกัน คือ

1. การรักษาด้วยรังสีจากภายนอก (External Beam Radiation Therapy) คือ การอาศัยรังสีจากแหล่งกำเนิด ภายนอกร่างกายฉายไปที่เนื้องอกภายในร่างกายผ่านผิวหนังของผู้ป่วย
2. การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (ฺBrachytherapy) คือ การนำสารกัมมันตรังสีซึ่งปล่อยรังสีปริมาณสูง ไปไว้ในก้อน เนื้องอก หรือติดกับก้อนเนื้องอก เช่น การรักษามะเร็งปากมดลูก และการรักษามะเร็งต่อมลูกหมาก การรักษาโรคมะเร็งโดยการใส่แร่ หรือ รังสีระยะใกล้ (Brachytherapy) เป็นหนึ่งในวิธีการรักษามะเร็งที่เริ่มมาตั้งแต่ปี ค.ศ.1901 จนกระทั่งปัจจุบัน การใช้รังสีระยะใกล้มีข้อดี คือ ก้อนมะเร็งจะได้รับรังสีปริมาณมากในแต่ละ ครั้งที่ใส่แร่ทำให้เซลล์มะเร็งถูกทำลาย ในขณะที่อวัยวะข้างเคียงต้องได้รับรังสีปริมาณน้อยเพื่อลดผลข้างเคียงหลังการ รักษา ทำให้การรักษาโดยวิธีนี้มีความซับซ้อนต้องใช้เครื่องมือที่ถูกต้องแม่นยำและทำโดยผู้ชำนาญการ

การรักษามะเร็งโดยรังสีระยะใกล้ ประกอบไปด้วย 5 ส่วนสำคัญ คือ

1. อุปกรณ์จัดเก็บควบคุมการเคลื่อนที่ของสารกัมมันตรังสี
       โดยอุปกรณ์จะทำหน้าที่เก็บเม็ดแร่กัมมันตรังสีไว้ในฐานซึ่ง เป็นอุปกรณ์กำบังรังสีโดยจะไม่มีรังสีรั่วไหลออกจากตัวเครื่อง นอกจากเวลาที่รักษาผู้ป่วยเครื่องจะเคลื่อนเม็ดแร่ออกมาจากอุปกรณ์กำบังรังสีไปยังตำแหน่งที่ต้องการเพื่อรักษามะเร็ง

2.สารกัมมันตรังสี (Radioactive source)
       เป็นแหล่งกำเนิดรังสี มีรูปร่างเป็นทรงกระบอกขนาดเล็กซึ่งมีการพัฒนาให้ ขนาดเล็กลงเพื่อให้ง่ายต่อการใส่แร่และมีผลข้างเคียงน้อยลง โดยปัจจุบันทางโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ใช้เม็ดแร่อิริเดียม-192 (Ir-192) ที่บรรจุใน capsule ขนาดยาว 4.5 มิลลิเมตร และกว้างเพียง 0.9 มิลลิเมตร 

3.

3.เครื่องมือนำเม็ดสารกัมมันตรังสี (Applicator)
       เป็นอุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นท่อปลายปิดที่มีลักษณะจำเพาะ สำหรับใส่แร่ในแต่ละส่วนของร่างกาย โดยแพทย์เลือกใส่อุปกรณ์ดังกล่าวไว้ในตัวผู้ป่วยเพื่อนำเม็ดแร่กัมมันตรังสีไปยังตำแหน่งต่างๆ ในก้อนมะเร็งเตามที่แพทย์ต้องการ เพื่อให้ก้อนมะเร็งได้ปริมาณรังสีมากเพียง พอและอวัยวะปกติข้างเคียงได้รับปริมาณรังสีน้อยที่สุด 

4. การระบุตำแหน่งก้อนมะเร็งด้วยภาพทางรังสี (Image-guided Radiotherapy) 

        ในยุคเริ่มต้นของการใช้รังสีระยะใกล้ในการรักษาแพทย์และนักฟิสิกส์การแพทย์จะใช้ภาพเอ็กซเรย์ใน การระบุตำแหน่งของก้อนมะเร็งและคำนวณปริมาณรังสีซึ่งเป็นภาพสองมิติ ต่อมาเมื่อมีการพัฒนาเครื่อง เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ที่สามารถสร้างภาพสามมิติ จึงเริ่มมีการนำมาใช้ในวงการรังสีรักษาเพื่อให้สามารถ คำนวณปริมาณรังสีได้แม่นยำมากยิ่งขึ้น สำหรับในโรงพยาบาลจุฬาฯ ไ ด้นำ ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ซึ่งเป็นเทคนิคการถ่ายภาพทางรังสีที่ดีที่สุดสำหรับการดูรอยโรคในช่องเชิงกรานในปัจจุบัน โ ดยใช้ร่วม กับการรักษาโดยรังสีระยะใกล้ ทำให้สามารถระบุตำแหน่งก้อนมะเร็งได้แม่นยำมากยิ่งขึ้น รวมทั้งสามารถลด ผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติได้อย่างมีประสิทธิภาพ 
 

5. ระบบการจำลองและคำนวณปริมาณรังสีโดยคอมพิวเตอร์ (Treatment Planning System)

        ก่อนเริ่มทำการรักษาผู้ป่วยจริงทุกครั้งต้องมีการจำลองการรักษาและคำนวณปริมาณรังสีทุกครั้ง เพื่อยืนยันความถูกต้องของปริมาณรังสีที่ก้อนมะเร็งและอวัยวะข้างเคียงได้รับ ดังนั้นระบบคอมพิวเตอร์ที่ใช้ต้องมี ความถูกต้องและแม่นยำสูงเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและประสิทธิภาพที่ดีในการรักษา 

วิวัฒนาการของภาพถ่ายทางรังสีสำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ 
     การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้จำเป็นต้องมีระบบภาพถ่ายทางรังสีเป็นส่วนสำคัญเนื่องจากสารกัมมันตรังสีที่ใช้รักษาโรคมะเร็งให้พลังงานสูง การระบุตำแหน่งของก้อนมะเร็งและการจัดวางตำแหน่งของเม็ดแร่กัมมันตรังสีจึงมี ความสำคัญเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและประสิทธิภาพในการรักษาที่สูงสุด วิวัฒนาการของภาพถ่ายทางรังสี สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้จึงมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่องมาตั้งแต่เริ่มใช้เครื่องถ่ายภาพเอ็กซเรย ์ซึ่งเป็น ภาพสองมิติ จนเมื่อถึงยุคของภาพถ่ายทางรังสีแบบสามมิติเมื่อมีภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์และภาพสะท้อน คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ทำให้สามารถเข้าใจรูปร่างของก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติข้างเคียงได้ดียิ่งขึ้น  
 
การใส่แร่แบบ 2 มิติ 
     การใส่แร่แบบ 2 มิติคือการใช้เครื่องถ่ายภาพเอ็กซเรย์ในการระบุตำแหน่งบริเวณที่ต้องการรักษา อวัยวะข้าง เคียงและตำแหน่งของเม็ดแร่กัมมันตรังสี ถึงแม้ว่าภาพเอ็กซเรย์แสดงตำแหน่งอวัยวะภายในได้ชัดเจนจึงต้องมีการ ใช้สารทึบรังสีช่วย แต่ก็มีข้อดีคือทำได้รวดเร็วกว่าการใช้เครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์หรือเครื่องสร้างภาพสะท้อน คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) รวมทั้งมีต้นทุนที่ถูกกว่าจึงยังมีใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบัน

 

การใส่แร่แบบ 3 มิติ 
     การใส่แร่แบบ 3 มิติ หมายถึง การใช้ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ในการระบุตำแหน่งของก้อนมะเร็ง อวัยวะปกติที่อยู่ข้างเคียง การวางตำแหน่งของเม็ดแร่กัมมันตรังสี และการ คำนวณปริมาณรังสีที่ก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติได้รับ ซึ่งสามารถแสดงในรูปแบบ 3 มิติในคอมพิวเตอร์ทำให้ทีม การรักษาเข้าใจรูปร่างและระยะห่างระหว่างก้อนมะเร็งและอวัยวะปกติข้างเคียงได้ชัดเจนมากขึ้น โดยเฉพาะอย่าง ยิ่งการคำนวณปริมาณรังสีที่ความถูกต้องแม่นยำยิ่งขึ้นเนื่องจากแพทย์สามารถเห็นการกระจายของปริมาณรังสี โดยรอบ
     ในปัจจุบันการใช้ภาพเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์และภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) สำหรับการรักษาโดย รังสีระยะใกล้เริ่มมีความแพร่หลายมากยิ่งขึ้น ซึ่งภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ใ ห้ภาพที่มีความละเอียด สูง และสามารถแยกก้อนมะเร็งจากเนื้อเยื่อปกติได้ดี แพทย์จึงสามารถลดปริมาณรังสีที่ไปยังเนื้อเยื่อปกติข้างเคียง ได้อย่างมีประสิทธิภาพ จึงเหมาะสำหรับใช้ในการใส่แร่ของมะเร็งปากมดลูก ซึ่งอยู่ติดกับกระเพาะปัสสาวะและ ทวารหนักซึ่งเป็นอวัยวะที่เสี่ยงต่อการเกิดผลข้างเคียงในภายหลัง

ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก
(เส้นสีแดง: ก้อนมะเร็ง, B: กระเพาะปัสสาวะ, R: ทวารหนัก)

ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก
(เส้นสีแดง: ก้อนมะเร็ง, เส้นสีเขียว: ปากมดลูกปกติ, B: กระเพาะปัสสาวะ, R: ทวารหนัก

  เนื่องจากก้อนมะเร็งมักมีรูปร่างไม่แน่นอน ดังนั้นการใส่แร่ 2 มิติในก้อนมะเร็งที่มีขนาดใหญ่หรือรูปร่างไม่ ปกติอาจจะครอบคลุมก้อนมะเร็งทั้งหมด การใส่แร่ 3 มิติจึงมีส่วนช่วยให้แพทย์เลือกวิธีการและอุปกรณ์ที่เหมาะ สมสำหรับผู้ป่วยเพื่อให้ปริมาณรังสีครอบคลุมก้อนมะเร็งทั้งหมด และป้องกันอวัยวะปกติข้างเคียง เช่น กระเพาะ ปัสสาวะ และทวารหนักให้ได้รับปริมาณรังสีไม่เกินปริมาณที่กำหนด

ภาพแสดงปริมาณรังสีของการใส่แร่ 2 มิติที่นำมาจำลองลงในภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
เส้นทึบสีแดง: แสดงบริเวณที่ได้รับปริมาณรังสีที่ต้องการ, เส้นประสีแดง: ก้อนมะเร็ง
B: กระเพาะปัสสาวะ, R: ทวารหนัก

ภาพแสดงปริมาณรังสีของการใส่แร่ 3 มิติ
เส้นทึบสีแดง: แสดงบริเวณที่ได้รับปริมาณรังสีที่ต้องการ, เส้นประสีแดง: ก้อนมะเร็ง
B: กระเพาะปัสสาวะ, R: ทวารหนัก

เทคนิคการใส่แร่แบบ 3 มิติร่วมกับภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ถือเป็นเทคนิคที่มีความแม่นยำสูง และมีประสิทธิภาพมากที่สุดในปัจจุบัน ทั้งในระยะก่อนการรักษาซึ่งมีส่วนช่วยให้แพทย์เลือกวิธีการและเทคนิค การรักษาได้อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน และในระหว่างทำการรักษาที่ช่วยให้ ระบุตำแหน่งก้อนมะเร็งได้ ชัดเจน และคำนวณปริมาณรังสีได้อย่างแม่นยำ ทำให้สามารถลดผลข้างเคียงจากรังสีไปยังอวัยวะข้างเคียงได้อย่าง มีประสิทธิภาพ
การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย 
     หน่วยรังสีรักษาและมะเร็งวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์สภากาชาดไทย เป็นศูนย์รังสีรักษาแห่งแรกใน ประเทศไทยที่เริ่มใช้ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) ร่วมกับการใส่แร่ 3 มิติตั้งแต่ปี พ.ศ. 2552 ทั้งยังมีการ พัฒนาบุคลากรทางรังสีรักษาอย่างต่อเนื่องทั้งแพทย์ พยาบาล นักฟิสิกส์การแพทย์ และนักรังสีเทคนิคเพื่อให้ดูแล ผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัยจนได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติให้เป็นศูนย์การในการฝึกอบรม การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ 3 มิติ เนื่องจากเป็นสถาบันที่มีบุคลากรที่มีประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยจำนวน มากและมีเครื่องมือในการรักษาที่ทันสมัยที่สุดในภูมิภาคเอเชีย

 

การฝึกอบรมใส่แร่ 3 มิติร่วมกับภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
     วันที่ 18 - 19 มิถุนายน 2556 หน่วยรังสีรักษาและมะเร็งวิทยาได้มีโอกาสเป็นเจ้าภาพฝึกอบรมแพทย์และนักฟิสิกส์การแพทย์จากโรงพยาบาลชั้นนำจากประเทศ ไทย เกาหลี ใต้หวัน ญี่ปุ่น มาเลเซีย จีน และ อินเดีย ร่วมกับ Elekta Co. Ltd. และได้รับเกียติจาก ศาสตราจารย์ นายแพทย์ Richard Pötter และ ศาสตราจารย์ ดอกเตอร์ Christian Kirisits จากมหาวิทยาลัยเวียนนา ประเทศออสเตรีย มาเป็นวิทยากรในครั้งนี้ด้วย
https://www.brachyacademy.com/centres/chulalongkorn-hospital/