เนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง ผศ.นพ.ชลเกียรติ ขอประเสริฐ

บทนำ
       ในระบบประสาทส่วนกลางนั้น เมื่อมีเนื้องอกชนิดใดเกิดขึ้นมา ก็สามารถก่อให้เกิดอาการได้ เนื่องจากระบบประสาทส่วนกลางมีกระดูกล้อมอยู่โดยรอบ เนื้อระบบประสาทที่ถูกกดไม่สามารถขยายไปที่อื่นได้ แม้กระทั่ง benign tumor ก็สามารถที่จะก่อให้เกิดอาการต่าง ๆ ที่อาจถึงแก่ความตายได้ นอกจากนี้อาการต่าง ๆ ก็ยังอาจเกิดจากการขัดขวางทางเดินของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง, การลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อระบบประสาทโดยตรง, การกระจายของเนื้องอกไปตาม subarachnoid space และ ventricular system และในบางชนิดของเนื้องอกอาจมีการกระจายออกนอกสมองได้ เช่น medulloblastoma, dysgerminoma

ระบาดวิทยา
       จาก IARC (International Agency for Research on Cancer) technical report No.16 ซึ่งได้รวบรวมข้อมูลของมะเร็งในประเทศไทย แสดงให้เห็นว่า ในปี 1987 มีผู้ป่วย 309 ราย เสียชีวิตจากเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง และมีผู้ป่วยใหม่ประมาณ 771 ราย ในปี 1990 อุบัติการณ์ในผู้ชายเท่ากับ 1.8/100,000 ในผู้หญิงเท่ากับ 1.4/100,000 โดยจะมีช่วงอายุที่มีอุบัติการณ์สูงอยู่ 2 ช่วง คือ ช่วงเด็ก และ ช่วงอายุ 55-60 ปี สำหรับเนื้องอกของสมองในเด็กนั้น จะพบเป็นอันดับ 2 รองจาก Leukemia และส่วนใหญ่จะอยู่ infratenterial region (60%) และอยู่ในตำแหน่งกึ่งกลาง (70%) ลักษณะทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกในเด็กนั้น ส่วนใหญ่จะเป็น astrocytoma (44%) รองลงมาคือ medulloblastoma (32%) และ ependymoma (13%) ตามลำดับ สำหรับเนื้องอกของสมองในผู้ใหญ่นั้น ที่พบบ่อยที่สุดคือ glioma (50%) รองลงมาเป็น meningioma (15%) และ pituitary adenoma (12-18%) ในเนื้องอกของไขสันหลัง จะแบ่งตามตำแหน่งของเนื้องอก เป็น
Extradural location เนื้องอกในตำแหน่งนี้จะพบได้น้อย
Intradural location แบ่งย่อยออกเป็น
Extramedullary location ซึ่งพบได้ประมาณ 70% ส่วนใหญ่แล้วจะเป็น meningioma, neurilemoma
Intramedullary location พบได้ประมาณ 50% ส่วนใหญ่แล้วจะเป็น ependymoma, astocytoma

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของโรค
1. ลักษณะทางพันธุกรรม ในผู้ป่วยบางรายสามารถพบ chromosome ที่ผิดปกติได้, หรือในผู้ป่วยบางคนสามารถพบเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลางร่วมกับกลุ่มอาการต่าง ๆ ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้มากขึ้น เช่น
      - Tuberous sclerosis จะพบ glioma สูงขึ้น
      - Von Recklinghausen’ s disease พบ schwannoma มากขึ้น
      - Von Hippel-Lindau’s disease พบ hemangioblastoma บ่อยขึ้น
      - Basal cell nevus syndrome : อาจพบร่วมกับ medulloblastoma
2. สารเคมีบางตัว เช่น vinyl chloride, hydrocarbon
3. เชื้อไวรัสบางตัว
4. ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ในผู้ป่วยที่ต้องได้รับยากดระบบภูมิคุ้มกัน เนื่องจากมีการเปลี่ยนไตหรือในผู้ป่วย AIDS จะพบ lymphoma ในสมองมากขึ้น
5. รังสี

ลักษณะทางคลีนิค
1. อาการที่เกิดเนื่องจากความดันภายในกระโหลกศีรษะสูงขึ้น ได้แก่
      - ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, อาเจียน
      - ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป
      - เมื่อใช้เครื่องมือส่องดูประสาทจอตา จะพบขั้วประสาทที่จอรับภาพของตาบวม (papilledema)
2.กลุ่มอาการที่เกิดขึ้นตามตำแหน่งของเนื้องอก ที่ก่อให้เกิด พยาธิสภาพ ต่อเนื้อระบบประสาทส่วนนั้น กลุ่มอาการจะเกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทส่วนนั้น

การวินิจฉัยโรค
1. โดยการซักประวัติและตรวจร่างกาย
2. การตรวจขั้วประสาทจอตา และ visual field
3. CBC, LFT และเอกซเรย์ปอด เพื่อดูว่ามีหลักฐานของมะเร็งที่อยู่นอกระบบประสาท ส่วนกลางกระจายเข้าไปสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
4. ถ้าสงสัยเนื้องอกบริเวณ pineal gland ควรเจาะ tumor marker บางตัวไว้ ได้แก่ AFP, HCG
5. เอกซเรย์กระโหลกศีรษะ อาจจะพบความผิดปกติดังต่อไปนี้
      - เนื้องอกที่มี calcification
      - pineal glanal ที่มี calcification ถูกเบียดไปจากตำแหน่งที่อยู่ตรงกลาง
      - ลักษณะทางรังสีที่บ่งถึงการมีความดันในโพรงกระโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น
6. MRI มี sensitivity สูง โดยเฉพาะเมื่อเนื้องอกอยู่บริเวณ brain stem, posterior fossa,spinal canal
7. CT scan
8. Myelography ทำในกรณีที่เนื้องอกอยู่ที่ spinal canal หรือเนื้องอกในโพรงกระโหลก ศีรษะ แต่มีลักษณะชอบที่จะกระจายไปยัง spinal canal ได้บ่อย เช่น medulloblastoma
9. Angiography ในกรณีที่สงสัย vascular tumor หรือในกรณีที่ไม่มี CT scan Lumbar puncture and CSF exam ซึ่งต้องทำด้วยความระมัดระวัง นอกจากจะดูลักษณะทั่ว ๆ ไป ของน้ำหล่อไขสันหลังแล้ว ยังต้องส่งตรวจทางเซลล์วิทยา เพื่อดูว่ามี cell มะเร็งกระจายมาที่ไขสันหลังหรือไม่เพราะจะทำให้การรักษาเปลี่ยนแปลงไป
10. tissue diagnosis ซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดในการที่จะให้การรักษาคนไข้ต่อไป

ลักษณะทางพยาธิวิทยา
สามารถแบ่งกลุ่มออกเป็นกลุ่มใหญ่ ๆ ดังนี้
1. Intrinsic tumor
Low grade
Favorable group
      - pilocytic astrocytoma
      - subepenchymal giant cell astrocytoma
      - pleomorphic xanthoastrocytoma
Unfavorable group ซึ่งจะมีพยากรณ์ของโรคแย่กว่า กลุ่ม farorable group ได้แก่
      - ordinary astrocytoma
      - oligoastrocytoma
      - oligodendroglioma
      - Intermediate grade ซึ่งจะมีพยากรณ์ของโรค แย่กว่ากลุ่ม low gracle ได้แก่ AAF (astrocytoma with foci of anaplasia)
      - High grade เนื้องอกกลุ่มนี้จะมีพยากรณ์โรคแย่ที่สุดในกลุ่ม astrocytoma มีลักษณะที่สำคัญคือ มี necrosis, pleomorphism และ mitotic figure มาก

2. Medulloblastoma
       เนื้องอกกลุ่มนี้ แพทย์บางท่านจัดให้อยู่ในกลุ่มพวก primitive undifferentiated cell บางท่านก็จัดอยู่ในกลุ่ม primitive neuronal tumor cell เกือบทั้งหมดของ medulloblastoma จะอยู่ที่สมองส่วน cerebellum ตรง vermis ในเด็ก จะมีลักษณะทางธรรมชาติที่โตเร็ว และชอบที่จะกระจายไปตาม subarachnoid space กลุ่มของเนื้องอกนี้สันนิฐานว่า เกิดจากเซลล์ที่โตอย่างผิดปกติ และยังคงอยู่มาตลอดตั้งแต่หลังคลอด
Tumors of the Supporting Structures of the Nervous System
1. Meningioma
2. Intracranial neurilemomas ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว จะเกิดมากที่สุดที่เส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 ดังนั้นตำแหน่งที่เจอบ่อยที่สุดคือ บริเวณ cerebellopontine angle

การแบ่งระยะของโรค
      การแบ่งระยะของโรคในเนื้องอกในโพรงกระโหลกศีรษะ บริเวณ supratentorium และใน ไขสันหลัง ไม่นิยมใช้กันมากนัก เพราะไม่ได้มีผลต่อพยากรณ์ของโรคอย่างชัดเจนนัก ส่วนเนื้องอกในโพรงกระโหลกศีรษะ บริเวณ infratentorium มีการใช้ระบบการแบ่งระยะของโรคอย่างแพร่หลายดังนี้คือ

T1 : tumor < 3 cm.
T2 : tumor > 3 cm.
T3-A : invade 2 adjacent structure or completely fill fourth ventricle และมี extension ไปยัง aqueduct of sylvius, foramen of Megendie, or foramen of Luschka
T4 : tumor invole third ventricle or midbrain or extend to upper cervical cord
MO : No evidence of gross subarachbnoid or hematogenous metastasis
M1 : Microscopic tumor found in cerebrospinal fluid
M2 : Gross nodular seedings disseminated in the cerebellar, cerebral subarachoid space, or in the third or lateral ventricles
M3 : Gross nodular seeding in spinal subarachnoid space
M4 : Metastasis outside the cerebrospinal axis

พยากรณ์ของโรค
พยากรณ์ของโรคขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก ดังต่อไปนี้คือ
จากการรวบรวมวิจัยหลาย ๆ ฉบับ พอที่จะสรุปอัตราการมีชีวิตรอดใน 5 ปี ได้ดังนี้คือ

3. ปัจจัยที่เกี่ยวกับการรักษา ถ้าคนไข้ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง และเหมาะสมก็ย่อมจะมีพยากรณ์ของโรคดีกว่าคนไข้ที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

หลักการรักษา
      ในการรักษาเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลางนั้น จะต้องอาศัยความร่วมมือระหว่างแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายสาขาเสมอ ทั้งในด้านการวินิจฉัยโรค ตลอดจนถึงการรักษาที่ถูกต้อง สำหรับการรักษาแบ่งทั่ว ๆ ไปเป็นดังนี้

การใช้ยา
      โดยทั่ว ๆ ไปแล้ว การให้ยาประเภท corticosteroid จะช่วยลดความดันในโพรงกระโหลกศีรษะได้อย่างรวดเร็ว ในระหว่างที่รอผลจากการรักษาอื่น และในผู้ป่วยที่มีอาการชัก หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่จะชัก เนื่องจากตำแหน่งของเนื้องอกอยู่ที่ผิวของสมองก็ต้องให้ยากันชักไว้ด้วย

 การผ่าตัด
      ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา ผลข้างเคียงและอัตราการตายจากการผ่าตัดได้ลดลงอย่างมาก จากประมาณ 20-40% ลดลงต่ำกว่า 2-3% ในปัจจุบันเนื่องจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น การวินิจฉัยที่ถูกต้องและรวดเร็วขึ้น โดยใช้ CT scan หรือ MRI การใช้ corticosteroid ลดการบวมรอบเนื้องอกก่อนผ่าตัด การให้ยาสลบแก่ผู้ป่วยที่ดีขึ้น ตลอดจนถึงวิธีการและเครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดที่ก้าวหน้าขึ้นอย่างมาก
      การรักษาเริ่มต้นของเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง เกือบทั้งหมดจะเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ แต่ทั้งนี้เอาออกได้มากน้อยเพียงใดก็ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและลักษณะการลุกล้ำเข้าไปในเนื้อสมองของเนื้องอกอันนั้น ในบางตำแหน่งที่เป็นส่วนทำหน้าที่ที่สำคัญของสมองก็อาจจะทำได้เพียงแค่ตัดเอาชิ้นเนื้อเล็ก ๆ ออกมาดูโดยอาจจะใช้เข็มเท่านั้น อย่างน้อยก็เพื่อให้รู้พยาธิสภาพของเนื้องอกนั้น ในบางกรณีที่ไม่สามารถที่จะได้ผลพยาธิสภาพของเนื้องอกนั้น ก็อาจต้องอาศัยลักษณะอย่างอื่นในการที่จะทำนายพยาธิสภาพอันนั้น ตั้งแต่ อายุ, เพศ, ลักษณะทางรังสีวิทยา, ตำแหน่งของเนื้องอก ตลอดจนการตอบสนองของเนื้องอกนั้นด้วยการรักษาด้วยรังสี

 รังสีรักษา
      รังสีเป็นการรักษาที่สำคัญมากในเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง สามารถทำให้หายขาดได้ในเนื้องอกบางชนิดหรือสามารถทำให้ผู้ป่วยสามารถมีชีวิตยืนยาวขึ้นได้อีกในช่วงระยะเวลาหนึ่ง โดยทั่วไปแล้วข้อบ่งชี้ที่จะต้องได้รังสีแก่ผู้ป่วยมีดังต่อไปนี้คือ

การใช้ยาเคมีบำบัด
      การใช้ยาเคมีบำบัดในเนื้องอกระบบประสาทส่วนกลาง ยังค่อนข้างจะมีบทบาทน้อยในปัจจุบัน เนื่องจากเหตุผลดังต่อไปนี้
1. การใช้ยาหลายตัวร่วมกัน ระหว่าง CCNU, BCNU, Vincristine, procarbazine, prednisotone, teniposide, 5 FU โดยทั่วไปอัตราการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ประมาณ 48-51% และช่วงเวลาการตอบสนองต่อยาประมาณ 3-12 เดือน
2. ใช้เป็นการรักษาเสริม ร่วมกับการผ่าตัด และการใช้รังสี ซึ่งสามารถเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดได้ในเนื้องอก ดังต่อไปนี้

 ชนิดของบริเวณที่สมควรได้รับรังสี
1. การให้รังสีคลุมเฉพาะบริเวณเนื้องอก และเนื้อเยื่อประสาทข้างเคียงอีก 2 cm ใช้กับเนื้องอกชนิด low grade
2. การให้รังสีคลุมเฉพาะบริเวณเนื้องอก และเนื้อเยื่อประสาทข้างเคียงอีก 3-4 cm ใช้กับ เนื้องอกชนิด High grade
3. การฉายรังสีคลุมทั้งสมอง และฉายเพิ่มตรงบริเวณตัวเนื้องอกให้ปริมาณรังสีสูงกว่าที่อื่น ใช้กับเนื้องอกที่ชอบกระจายไปตาม ventricular system เช่น lymphoma, germinoma
4. การฉายรังสีคลุมทั้งสมองและไขสันหลัง และฉายเพิ่มตรงบริเวณตัวเนื้องอกให้สูงกว่าบริเวณอื่น ซึ่งมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้คือ
- medulloblastoma

ปริมาณของรังสีที่ใช้ในการรักษา
      ปริมาณรังสีนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยต่าง ๆ หลายปัจจัย ได้แก่ อายุของคนไข้, จุดประสงค์ของการรักษา, ลักษณะทางพยาธิวิทยาของเนื้องอก, ตำแหน่งของเนื้องอกโดยทั่ว ๆ ไป แล้วปริมาณรังสีสำหรับเฉพาะที่เนื้องอกมีค่าอยู่ระหว่าง 5,000-7,000 cGy ใช้เวลาในการรักษาประมาณ 5-8 อาทิตย์ โดยที่ปริมาณรังสีต่อวันประมาณ 150-200 cGyในกรณีที่ให้รังสีทั่วโพรงกระโหลกศีรษะ ปริมาณรังสีที่ให้ประมาณ 4,000-4,500 cGy ใน ผู้ใหญ่, ในเด็กต้องลดปริมาณลงเหลือ 3,500-4,000 cGy ใน 4-5 อาทิตย์ โดยปริมาณรังสีต่อวันประมาณ 150-200 cGy สำหรับปริมาณรังสีให้แก่ไขสันหลังมีค่าประมาณ 2,500-3,500 cGy ใน 3-4 อาทิตย์ โดยปริมาณรังสีต่อวันประมาณ 150-200 cGy

ผลข้างเคียงจากรังสี
      แบ่งเป็น 3 ระยะ ตามเวลาที่เกิดอาการ คือ
1. Acute effect เกิดในช่วงระหว่างที่ได้รับรังสี หรือหลังจากได้รับรังสีแล้วไม่กี่อาทิตย์ เช่น สมองบวมมากขึ้น, ในบางรายเมื่อได้รับรังสี 2,000-4,000 cGy จะมีผมร่วงชั่วคราว และเมื่อได้รับปริมาณรังสีมากกว่า 4,000 cGy จะมีผมร่วงอย่างถาวรตรงบริเวณที่ลำรังสีผ่าน อาจจะมีผิวหนังแดงขึ้น และเป็นสะเก็ดหลุดลอกได้เมื่อปริมาณรังสีมากกว่า 5,000 cGy และเมื่อปริมาณรังสีมากกว่า 6,000 cGy ผิวหนังอาจจะเป็นแผลได้
2. Delayed acute reaction มักจะเริ่มเกิดหลังจากที่ได้รังสีครบแล้วประมาณ 2-6 อาทิตย์ และอาการอาจมีคงอยู่ได้คือ 3 เดือน มักจะมีอาการซึม, ง่วงนอน ในผุ้ป่วยบางรายอาจนอนมากคือ 20 ชั่วโมงต่อวัน และอาการเดิมของตัวเนื้องอกก็อาจจะมากขึ้นได้ สาเหตุของอาการเหล่านี้คาดว่าเกิดจาก patchy demyelination with patechial hemorrhage แต่อย่างไรก็ตามอาการต่าง ๆ เหล่านี้จะค่อยลดลงเองโดยไม่ต้องอาศัยการรักษาเพิ่มเติม แต่อย่างไรก็ตามใน high grade glioma การที่อาการแย่ลงก็ต้องพิสูจน์ให้แน่ชัดว่าไม่ใช่เนื่องจากเนื้องอกโตขึ้น
3. Late reaction รังสีอาจจะก่อให้เกิด brain necrosis ได้ จากการศึกษาของ Rubin และคณะพบว่าถ้าให้รังสีทั่วโพรงกะโหลกศีรษะ อัตราการเกิด brain necrosis เท่ากับ 5% โดยทั่วไป radiation necrosis อาจจะเกิดขึ้นหลังจากที่ได้รับรังสีแล้วตั้งแต่ 6 เดือน ถึงหลาย ๆ ปี โดยจะมีอัตราการเกิดสูงสุดที่ 3 ปี ลักษณะอาการอาจจะทำให้ดูเหมือนว่าเป็นการกลับขึ้นมาใหม่ของตัวเนื้องอกได้ และภาพที่ได้จากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ จะเป็น enhancing mass และ peripheral brain edena จึงแยกจากการกลับมาใหม่ของเนื้องอกได้ยาก การรักษา brain necrosis คือให้ steroid และทำ surgical debulking

 การรักษาเนื้องอกในโพรงกระโหลกศีรษะในเด็กอายุน้อยกว่า 2-3 ปี
      เนื้องอกในกลุ่มอายุน้อยกว่า 2-3 ปี จะมีประมาณ 15-20% ของเนื้องอกในโพรงกระโหลกศีรษะเด็กทั้งหมด โดยทั่วไปพยากรณ์ของโรคก็จะแย่มาก เนื่องจากเหตุผลหลายประการ คือในปัจจุบันนี้แนวโน้มของการรักษาจะเปลี่ยนไปจากเดิมเมื่อมีการลดผลข้างเคียงของการรักษาลงให้มากที่สุด และเพิ่มอัตราการอยู่รอดให้สูงที่สุด แนวของการรักษาเป็นดังนี้คือ
1. ในเนื้องอกชนิด low grade การรักษาหลักก็ยังคงเป็นการผ่าตัด และใช้รังสีในกรณีที่ เนื้องอกนั้นผ่าไม่ได้ หรือกรณีที่ผ่าออกไม่หมดและส่วนที่เหลืออยู่เริ่มโตขึ้น
2. ในเนื้องอกชนิด high grade จะเริ่มต้นรักษาด้วยเคมีบำบัดก่อน ซึ่งอาจจะทำให้เนื้องอกเล็กลงหรือขนาดเท่าเดิม แต่ไม่โตขึ้นได้ประมาณ 50% และในเด็กกลุ่มนี้เมื่ออายุมากขึ้น คือมากกว่า 3 ปี จึงมาให้รังสีรักษา ซึ่งจะทำให้ผลข้างเคียงจากรังสีน้อยลง แต่ประมาณอีก 50% ของคนไข้กลุ่มนี้เนื้องอกจะโตขึ้นขณะที่ได้เคมีบำบัด ดังนั้นจึงจำเป็นที่จะต้องหยุดยาเคมีบำบัดและให้รังสีโดยทันที

 การรักษาที่กำลังอยู่ในการวิจัย
high LET radiation เช่น neutron, protron
hyperfractionation radiation
stereotactic radiotherapy
brachytherapy

Chemotherapy
- interferon
- intra-arterial infusion chemotherapy
- carmustine soaked wafers implant
- hyperosmolar disrupt blood-brain barrier
- inter leukin
- LAK cell
- high dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant

ASTROCYTOMA
Low grade astrocytoma
      โดยทั่วไปพบบริเวณ supratenturium ประมาณ 75% อายุที่พบมักจะอยู่ระหว่าง 30-50 ปี ถ้าพบบริเวณ infratentorium ส่วนใหญ่แล้วจะพบที่ cerebellum ในสมัยก่อน ยังแบ่งย่อยอีกออกเป็น grade 1, 2 ตาม kernohan classification แต่จากการศึกษาวิจัยพบว่า การแบ่ง grade ตาม Kernohan classification นั้น ไม่สามารถใช้ทำนายพยากรณ์ของโรคได้ และพยาธิแพทย์แต่ละคนไม่สามารถแบ่ง grade ให้เหมือนกันได้อย่างชัดเจน ในปัจจุบัน WHO ได้แบ่งกลุ่มย่อยออกเป็น favorable group และ unfarovable group ใน fovorable group โดยเฉพาะ pilocytic astrocytoma นั้น มักจะเกิดในกลุ่มอายุน้อย อยู่บริเวณ infratentorium และมีพยากรณ์ของโรคที่ดีมาก ส่วนใน unfavorable พยากรณ์ของโรคในปัจจุบันยังไม่ดีมากนัก อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี หลังการรักษา ประมาณ 40-50% และเมื่อโรคกลับขึ้นมาใหม่ ลักษณะทางพยาธิวิทยามีโอกาสที่จะกลายเป็น high grade astrocytoma ได้สูง สำหรับการรักษา low grade astrocytoma ยังค่อนข้างจะเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ เพราะยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบชนิดไปข้างหน้า (prospective rondomized study) ที่จะเปรียบเทียบระหว่างผ่าตัดอย่างเดียวเทียบกับผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษาว่า วิธีไหนจะได้ผลดีกว่ากัน แต่พอจะมีแนวทางดังนี้คือ
1. ใน favorable low grade astrocytoma เนื่องจากพยากรณ์ของโรคในกลุ่มนี้ดีมาก ถ้าสามารถผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกได้หมด ไม่แนะนำให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด แต่ถ้าผ่าตัดออกไม่หมดมีทางเลือก 2 ทางคือ ให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด ติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และให้รังสีรักษาเมื่อก้อนที่เหลือเริ่มโตขึ้น ใน unfavorable low grade astrocytoma ในกรณีที่สามารถผ่าตัดออกได้หมด ก็ยังคงแนะนำที่จะให้รังสีหลังผ่าตัด เพราะในคนไข้กลุ่มนี้ จากการศึกษาย้อนหลัง (retrospective study) ถึงแม้จะผ่าตัดได้หมด อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี ก็ประมาณ 40-50% เท่านั้น แต่ถ้าผ่าตัดไม่หมดก็จำเป็นที่คนไข้จะต้องได้รับรังสีอย่างแน่นอนเทคนิคการให้รังสีใน low grade astrocytoma ให้เป็นรังสีตรงเฉพาะก้อนเนื้องอก และเนื้อเยื่อปกติรอบตัวเนื้องอกอีก 2-3 เซนติเมตร ถ้าใช้ตามเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือให้เฉพาะก้อนเนื้องอกและเนื้อเยื่อปกติรอบเนื้องอกอีก 1-2 cm. ถ้าใช้ภาพจาก T2-weighted MR ให้รังสีประมาณ 5500 cGy (180-200 cGy per fraction)

High grade astrocytoma
      พบประมาณ 2/3 ของ astrocytoma ในสมัยก่อนก็ยังแบ่งออกเป็น grade 3, 4 ตาม Kernohan classification แต่ปัจจุบัน WHO ได้แบ่งออกเป็น AAF (astrocytoma with anaplasa foci) และ GBM(Glioblastoma Multiforme) ซึ่งจะมีอัตราการอยู่รอดโดยเฉลี่ยเท่ากับ 36.2 เดือน และ 8.6 เดือน ตามลำดับ สำหรับการรักษานั้น ถึงแม้จะผ่าตัดออกได้หมด คนไข้ก็จะต้องได้รัรบรังสีหลังผ่าตัดด้วย และในคนไข้ที่เป็น GBM และอายุน้อยกว่า 60 ปี การได้รับเคมีบำบัดเสริมด้วย BCNU ซึ่งจากการวิจัยของ RTOG พบว่า สามารถเพิ่มอัตราการอยู่รอดที่ 2 ปี จาก 8% เป็น 23% เทคนิคการให้รังสีใน high grade astrocytoma ให้รังสีตรงเฉพาะก้อนเนื้องอก และเนื้อเยื่อปกติรอบตัวเนื้องอกอีก 3-4 เซนติเมตร ถ้าใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือให้เฉพาะก้อนเนื้องอกและเนื้อเยื่อปกติรอบเนื้องอกอีก 2-3 cm ถ้าใช้ภาพ จาก T2-weighted MR ให้รังสีประมาณ 6000 cGy (200 cGy per fraction)

MEDULLO BLASTOMA
      มักจะเกิดบริเวณ cerebellar vermis และจะขยายตัวไปทางด้านหน้าจนเต็ม fourth ventricle ถ้ามะเร็งใหญ่มากก็อาจจะลุกลามเข้า brain stem, foramen of luschka, tentorial notch หรือ cervical spine

หลักการรักษา
      การรักษาจะเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเอาเนื้องอกออกให้มากที่สุดก่อน แล้วจะต้องให้การรักษาด้วยรังสีด้วยทุกราย การให้รังสีนั้นจะให้ทั้งบริเวณสมองและไขสันหลัง (craniospinal radiation) โดยแบ่งเป็น cranial field ซึ่งมักจะฉายเข้าทางด้านข้างของศีรษะทั้ง 2 ด้วย (lateral opposing technique) และ spinal field โดยให้ผู้ป่วยนอนคว่ำ และฉายเข้าทางด้านหลัง field เดียว ปริมาณรังสีบริเวณก้อนมะเร็งจะให้ประมาณ 5,000-5,500 cGy, บริเวณโพรงกระโหลกศีรษะทั้งหมดประมาณ 3,500-9,000 cGy และบริเวณไขสันหลังประมาณ 3,000-3,500 cGy โดยให้รังสีต่อวันประมาณ 150-180 cGy

สำหรับผู้ป่วยที่มีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี ได้แก่
- Developmental Tumors
      1. Hemangioblastoma เป็นเนื้องอกของเส้นเลือด มักจะปรากฏอาการในช่วงวัยกลางคน โตขึ้นอย่างช้า ๆ และเจอร่วมกับถุงน้ำได้บ่อย ตำแหน่งที่พบส่วนใหญ่จะอยู่บริเวณ cerebellum
      2. อื่น ๆ ได้แก่ : craniopharyngioma, epidermoid and dermoid cyst, colloid cyst, chordoma ลักษณะทางคลีนิคจะมีกลุ่มอาการของสิ่งที่กดเนื้อสมองและโตขึ้นอย่างช้า ๆ
- Pituitary tumor เนื้องอกในกลุ่มนี้ยังแบ่งเป็น 2 ประเภท คือ ประเภทที่หลั่งฮอร์โมน และประเภทที่ไม่สามารถหลั่งฮอร์โมน ในกลุ่มประเภทที่หลั่งฮอร์โมน ลักษณะทางคลินิค ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ค่อนข้างเร็ว เนื่องจากกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นจากฮอร์โมนที่หลั่งออกมา โดยที่เนื้องอกยังเล็กอยู่ ส่วนกลุ่มที่ไม่หลั่งฮอร์โมน ส่วนใหญ่กว่าผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ก็เมื่อมีอาการเนื่องจากเนื้องอกโตขึ้นมาข้างบนกด optic chiasm แล้ว
- Metastatic Cancer ส่วนใหญ่แล้วจะเป็นเนื้องอกประเภท carcinoma มากกว่า sarcomaตำแหน่งเริ่มต้นของมะเร็งมักจะมาจากที่ ปอด หรือเต้านม
      1. สถานะภาพทั่ว ๆ ไปของผู้ป่วย ได้แก่
            - อายุ : โดยทั่ว ๆ ไป ผู้สูงอายุและเด็กที่อายุน้อยมาก ๆ ก็จะทนต่อการรักษาไม่ได้ และธรรมชาติของเนื้องอกที่เกิดในกลุ่มอายุนี้มักจะมีลักษณะที่รุนแรง
            - ระยะเวลาของอาการที่มีก่อนที่จะเริ่มรักษา
      - karnofsky performance status ซึ่งเป็น scale ที่สร้างขึ้นเพื่อบอกลักษณะทั่วไปของ ผู้ป่วย โดยอาศัยหลักที่ว่าผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติหรือไม่ ช่วยเหลือตัวเองได้หรือไม่
            Normal, no complaints
            Minor signs or symptoms of disease
            Some signs or symptoms of disease
            Cares for self; unable to carry on normal activity
            Requires occasional assistance but is able to care for most of own needs
            Requires considerable assistance and frequent medical care
            Disabled; requires special care and assistance
            Severely disabled; hospitalization indicated
            Very sick; hospitalization necessary
            Moribund, fatal processes
            Dead
      ปัจจัยที่เกี่ยวกับตัวโรค ได้แก่
            - histopathology
            - grading และ necrosis
            - staging
            - location of tumor
            - การรักษาโดยการใช้ยา
            - การผ่าตัด
            - รังสีรักษา
            - การใช้ยาเคมีบำบัด
            - การฟื้นฟูสมรรถภาพของร่างกายและสังคมสงเคราะห์
           -  High grade tumor ได้แก่
                  - intermediate และ high grade glioma (AAF, GBM)
                  - medulloblastoma
                  - high grade ependymoma, ependymoblastoma
                  - pinealoma, pinealoblastoma, germ cell tumor
                  - malignant meningioma
                  - sarcoma
                  - lymphoma
      1.ใน low grade tumor ที่ผ่าตัดออกไม่หมด
            - low grade glioma
            - oligodendroglioma
            - epedymoma
            - meningioma
            - cranio pharyngioma
            - chordoma
            - neurilemoma
      1. เนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งที่สำคัญ ไม่สามารถผ่าตัดได้
      2. metastatic tumor
      - จำนวนผู้ป่วยมีไม่มากนัก พอที่จะทำการวิจัยที่จะให้ผลอย่างแน่ชัดได้
      - blood brain barrier ทำให้ยาเคมีบำบัดเข้าไปสู่ตัวเนื้องอกได้น้อย
      - เนื้องอก glioma ส่วนใหญ่จะมี MDR gene (Multidrug resistance gene) ฉะนั้น ในปัจจุบันบทบาทของยาเคมีบำบัดจึงมีดังต่อไปนี้
      1. สำหรับเนื้องอกที่เกิดขึ้นมาใหม่และไม่สามารถรักษาด้วยวิธีอื่นได้ ซึ่งส่วนใหญ่จะเป็น
      - Glioblastoma Multiforme ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 60 ปี โยมีการศึกษาวิจัย จากหลายกลุ่มพิสูจน์แล้วว่ามีประโยชน์ เช่น Brain Tumor Study Group, Radiation Therapy Oncology Group, Estern Cooperative Oncology Group
      - High risk meddulloblastoma ได้แก่ medulloblastoma T3 , T4 , M1 – M4 จากการศึกษาของ Children Cancer Study Group, Pediatric Oncology Group
            high grade posterior fossa ependymoma
            pinealoblastoma, germ cell tumor
            PNET
            posterior fossa glioblastoma multiforme
            choroid plexus tumor
            reticulum cell sarcomaส่วนใหญ่แล้วจะเป็นชนิด high grade
            มักจะมี subarachnoid dissemination ตั้งแต่เริ่มแรก
            ต้องลดปริมาณรังสีลง เพราะเนื้อสมองยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ มิฉะนั้นแล้วผลข้างเคียงจะสูงมาก
            มักจะทนต่อการผ่าตัดได้ไม่ดี
Radiation
1. การปริมาณ oxygen แก่เนื้องอก ทำให้เนื้องอกนั้นไวต่อรังสีมากขึ้น
      - hyperbaric oxygen
      - radiosensitizer

การเปลี่ยนวิธีการให้รังสี
      - อายุ น้อยกว่า 2-5 ปี
      - ระยะของโรค เป็น T3 , T4 , M1 – M4
      - ผ่าตัดออกได้ไม่หมด
การให้เคมีบำบัดร่วมด้วยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จากการศึกษาของ CCSG (Children Cancer Study Group) และ SIOP (International study of Pediatric Oncology) พบว่า จะมีอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัด