มะเร็งปอด (Lung Cancer)
       มะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย อุบัติการณ์ของผู้ป่วยใหม่ที่เป็นมะเร็งปอดในปี 1999 ในประเทศสหรัฐอเมริกา คาดว่าจะมีประมาณ 171,600 ราย โดยเป็นเพศชาย 94,000 ราย และเพศหญิง 77,600 ราย มะเร็งปอดจัดเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับ 2 ทั้งในเพศชายและเพศหญิง โดยพบรองจากมะเร็งต่อมลูกหมาก และมะเร็งเต้านม ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม ถ้าพิจารณาถึงสาเหตุการตายที่เกิดจากมะเร็ง พบว่ามะเร็งปอดเป็นสาเหตุสำคัญอันดับที่ 1 ทั้งในเพศชาย และเพศหญิง โดยประมาณว่า 92.6% ของ ผู้ป่วยใหม่จะตายจากโรค มะเร็งปอดจัดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในประเทศไทย อุบัติการณ์ของโรคแตกต่างกันตามภูมิภาค โดยพบว่าภาคเหนือจะพบได้บ่อยกว่า อุบัติการณ์ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ในปี 1997 พบ 4.48% ของมะเร็งทั้งหมด ในเพศชายจะพบได้บ่อยกว่า โดยพบเป็นอันดับ 4 (7.70%) ของมะเร็งที่พบในเพศชาย ในระยะหลัง ๆ อุบัติการณ์ของโรคในเพศหญิงพบสูงขึ้น อุบัติการณ์ของโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา พบในเพศชาย : เพศหญิง เท่ากับ 6 : 1 ในปี 1950 เพิ่มเป็น 3 : 1 ในปี 1991 และเพิ่มเป็น 1.3 : 1 ในปี 19957 โดยเชื่อว่าอุบัติการณ์ที่เพิ่มขึ้นมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของการสูบบุหรี่ในผู้หญิง เมื่อพิจารณาลักษณะทางพยาธิวิทยาจะพบว่า Squamous cell carcinoma เป็นชนิดที่พบได้บ่อย ที่สุด โดยพบประมาณ 30-40% Adenocarcinoma พบเป็นอันดับที่ 2 อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์ของ Adenocarcinoma พบสูงขึ้นมากในระยะหลัง โดยเฉพาะในเพศหญิงซึ่งพบ Adenocarcinoma ได้บ่อยที่สุด ผู้ป่วยส่วนมากจะมีอายุอยู่ระหว่าง 35-75 ปี โดยพบมากในช่วง 55-65 ปี เนื่องจากมะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อย และมีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี โดยเฉพาะเมื่อตรวจพบโรคในระยะหลัง ๆ พบว่าอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี ของคนไข้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอด เพียง 13% เท่านั้น8 ดังนั้นจึงมีการศึกษาการทำ screening โดยหวังผลว่าจะสามารถวินิจฉัยโรคได้ในระยะต้น ๆ และจะลดอัตราตายจากโรคมะเร็ง ในการทำ screening จะทำการตรวจเสมหะและเอ็กซเรย์ปอด ในการศึกษาที่ทำ chest x-ray ทุก 6 เดือน ในผู้ป่วย 55,000 ราย พบว่ามีผู้ป่วยที่เป็น resectable tumor มากขึ้น แต่อัตราการตายจากโรคยังเท่าเดิม3 ผลการศึกษาของ NCI Cooperative Early Lung Cancer Detection Program ได้ทำเอ็กซเรย์ปอด และตรวจเสมหะทุก 4 เดือน พบว่าอัตราตายจากมะเร็งปอดไม่เปลี่ยนแปลง17 โดยสรุปยังไม่มีการแนะนำให้ทำ routine screening มะเร็งปอดด้วยเอ็กซเรย์ปอด และการตรวจเสมหะในคนทั่วไปที่ไม่มีอาการ ในขณะเดียวกันควรจะรณรงค์ให้มีการงดสูบบุหรี่มากกว่า

1. การสูบบุหรี่ (cigarette smoking)
       เป็นที่ยอมรับกันว่าการสูบบุหรี่เป็นสาเหตุที่สำคัญของการเกิดมะเร็งปอด โดยอัตราเสี่ยงจะสูงขึ้นตามจำนวนบุหรี่ที่สูบ พบว่าในคนที่สูบบุหรี่จัด (ประมาณ 40 มวน/วัน) จะมีอัตราเสี่ยงในการเกิดโรคสูงกว่าคนไม่สูบบุหรี่ถึง 20 เท่า นอกจากนั้นระยะเวลาที่สูบบุหรี่ อายุที่เริ่มสูบ ความแรงในการสูดควันบุหรี่ ปริมาณของสาร tar และนิโคตินในบุหรี่ รวมถึงบุหรี่ก้นกรองหรือไม่ ก็พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคด้วย Squamous cell carcinoma และ Small cell carcinoma เป็นชนิดที่พบมีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ ในขณะที่ adenocarcinoma มีความสัมพันธ์กับบุหรี่น้อยกว่า cell type อื่น พบว่าบุหรี่เป็นสาเหตุการตายจากมะเร็งปอดถึง 80% ในเพศชาย และ 75% ในเพศหญิง8 นอกจากนั้น การศึกษายังพบว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่แต่ได้รับควันบุหรี่จากบุคคลอื่นบ่อย ๆ (passive smoker หรือ secondary smoker) จะมีโอกาสเกิดมะเร็งปอดได้สูงกว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่ทั่วไป พบว่าประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยมะเร็งปอดที่ไม่สูบบุหรี่จัดเป็น passive exposure
2. สารเคมีอื่นๆ ที่ได้รับจากการประกอบอาชีพ เช่น asbestos, coal tar fumes, nickel, chromium, arsenic และ radioactive material เช่น radon gas ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปอด
3. อาหาร พบว่าการรับประทานอาหารบางชนิดที่มีคุณสมบัติเป็น antioxidant เช่น carotenoids,vitamin C, E และ selenium อาจจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็ง
4. ปัจจัยทางพันธุกรรม (genetic factors) จากการศึกษาพบว่า oncogene และ tumor suppressor gene บางตัวมีบทบาทในการเกิดมะเร็งปอด อาทิเช่น C-myc, K-ras, p53 เป็นต้น

Natural history
       ลักษณะการดำเนินโรคของมะเร็งปอดขึ้นกับลักษณะทางพยาธิวิทยา Small Cell Lung Cancer (SCLC) จะมีการแพร่กระจายของโรคทาง hematogenous ได้สูง ในขณะที่ Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) จะมีลักษณะการดำเนินโรคเป็นแบบ locoregionalโดยเฉพาะ squamous cell carcinoma  ซึ่งจะเป็น slow growing tumor และมีการพยากรณ์ของโรคดีกว่า adenocarcinoma และ undifferentrated large cell carcinoma  ซึ่งจะพบมีการแพร่กระจายของโรคได้สูงกว่า

การแพร่กระจายของโรค
1. Local invasion การแพร่กระจายของ primary tumor  เข้าไปยังเนื้อปอดหรืออวัยวะข้างเคียง      
2. Regional (Lymphatic) invasion การแพร่กระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง(peribronchial, hilar nodes)   และในช่องทรวงอก (mediastinal, subcarinal nodes) รวมถึง scalene และ supraclavicular lymph nodes    รูปที่ 1  แสดงต่อมน้ำเหลืองในปอด และช่องทรวงอก
3. Distant (Hematogenous) spread  การแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะต่าง ๆ อวัยวะที่พบมีการแพร่กระจายของโรคได้บ่อย ได้แก่ ตับ, กระดูก, สมอง และต่อมหมวกไต  

ตารางที่ 1  แสดงเปอร์เซ็นต์การแพร่กระจายของโรคตามชนิดของเซลล์มะเร็ง

ตารางที่ 1  Site of metastasis correlated with histologic type (at autopsy)

(Line DH, Deeley TJ: The necropsy findings in carcinoma of the bronchus. Br J Dis Chest 65:238-242, 1971)

 อาการและอาการแสดงของโรคจะขึ้นกับตำแหน่งของ primary tumor  การลุกลามและการแพร่กระจายของโรค
1.  Locoregional symptoms
       - Cough, hemoptysis, dyspnea, chest pain
       - Stridor, wheezing
       - Obstructive pneumonia
       - Hoarseness of voice
       - Paralysis of diaphragm
       - SVC syndrome
       - Pancoast’s tumor (Superior sulcus tumor)
       - Dysphagia

2.  Distant metastatic symptoms
3.  Systemic nonspecific symptoms
       -weight loss
       -weakness, malaise
       -anorexia
       -fever
4.  Pananeoplastic syndrome 
พบประมาณ 2% ในผู้ป่วยมะเร็งปอด
- Endocrinologic manifestration
       ACTH secretion
       SIADH
- Hypercalcemia
- Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy
- Clubbing of fingers
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Blood chemistry) เช่น CBC, BUN, Cr, Liver function test, Electrolyte
- Radiological studies
- Chest x-ray, posteroanterior และ lateral films
- CT scan chest เป็นการตรวจที่ดีทั้งในด้านการวินิจฉัย และบอกระยะของโรค โดยดู direct extension ของ primary tumor และ regional lymph node involvement ตลอดจนประโยชน์ในการวางแผนการรักษา เพื่อช่วยประเมินว่าสามารถทำ curative resection ได้หรือไม่ และยังใช้ในการทำ treatment planing ในการให้รังสีรักษาด้วย
- CT scan brain อาจจะพิจารณาทำใน small cell lung cancer เนื่องจากมีอุบัติการณ์ในการเกิด brain metastasis ค่อนข้างสูง อย่างไรก็ตาม CT brain ไม่พิจารณาทำในผู้ป่วย NSCLC ทุกราย จะทำเมื่อผู้ป่วยมีอาการบ่งชี้
- MRI (Magnetic Resonance Imaging) จะมีประโยชน์ในการแยกระหว่าง recurrent cancer จาก radiation fibrosis
- Radionuclide scan
- PET scan (Positron Emission Tomography)
- Special diagnostic procedures
- Pulmonary function test
- Sputum cytology
- Bronchoscopy with biopsy and brushing
- Thoracic fine needle aspiration biopsy
- Mediastinoscopy
- Bone marrow biopsy and aspiration

ตารางที่ 2  แสดงการแบ่งระยะของโรคแบบ TNM Staging system โดย American Joint Committee on Cancer  (AJCC 1997) 5th edition

LUNG DEFINITIONS
Primary Tumor (T)
TX          Primary tumor cannot be assessed, or tumor proven by presence of malignant cells in sputumor bronchial washings but not visualized by imaging or bronchoscopy
TO          No evidence of primary tumor
Tis           Carcinoma in situ
T1           Tumor 3 cm or less in greatest dimension, surrounded by lung or visceral pleura, without bronchoscopic evidence of invasion more proximal than the lobar bronchus* (i.e., not in main bronchus)
T2           Tumor with any of the following features of size or extent:
               More than 3 cm in greatest dimension
               Involves main bronchus, 2 cm or more distal to the carina
               Invades the visceral pleura
Associated with atelectasis or obstructive pneumonitis that extends to the hilar region   but does not involve the entire lung
T3           Tumor of any size that directly invades any of the following: chest wall (including superior sulcus tumors), diaphragm, mediastinal pleura, parietal pericardium; or tumor in the main bronchus less than 2 cm distal to the carina but without involvement of the carina; or associated atelectasis or obstructive pneumonitis of the entire lung
T4           Tumor of any size that invades any of the following: mediastinum,heart, great vessels, trachea, esophagus, vertebral body, carina; separate tumor nodule (s) in the same lobe; or tumor with a malignant pleural effusion**
* The uncommon superficial tumor of any size with its invasive component limited to the bronchialwall, which may extend proximal to the main bronchus, is also classified T1.
** Most pleural effusions associated with lung cancer are due to tumor.  However, there are a few parients in whom multiple cytopathologic examinations of pleural fluid are negative for tumor.  In these cases, fluid is nonbloody and is not an exudate.  When these elements and clinical judgment dictate that the effusion is not related to the tumor, the effusion should be excluded as a staging element and the patient should be staged T1, T2 or T3.

Regional Lymph Nodes (N)
NX         Regional lymph nodes cannot be assessed
NO         No regional lymph node metastasis
N1          Metastasis to ipsilateral peribronchial and/or ipsilateral hilar lymph nodes and intrapulmonary nodes involved by direct extension of the primary tumor
N2          Metastasis to ipsilateral mediastinal and/or subcarinal lymph node (s)
N3          Metastasis in contralateral mediastinal, contralateral hilar, ipsilateral or contralateral scalene or supraclavicular lymph node (s)

Distant Metastasis (M)
MX         Distant metastasis cannot be assessed
MO         No distant metastasis
M1          Distant metastasis present (includes synchronous separate nodule (s) in a different lobe)

Stage Grouping
Occult       TX          NO          MO
O              Tis         NO          MO
IA             T1          NO          MO
IB             T2          NO          MO
IIA            T1          N1          MO
IIB            T2          N1          MO
                T3          NO          MO
IIIA           T1          N2          MO
                T2           N2          MO
                T3           N1          MO
                T3           N2          MO
                T3           N2          MO
IIIB           Any T      N3          MO
                T4         Any N        MO
IV             Any T    Any N         M1

ตารางที่ 3   แสดง World Health Organization histologic classification ของมะเร็งปอด เมื่อพิจารณาถึงชนิดของเซลที่พบได้บ่อย ได้แก่ Squamous cell carcinoma, Adenocarcinoma, Small cell carcinoma (oat cell carcinoma) และ Undifferentiated large cell carcinoma อุบัติการณ์ของ Squamous Cell Carcinoma  พบประมาณ 25%-40% อุบัติการณ์ของ Adenocarcinoma กำลังเพิ่มสูงขึ้นใกล้เคียงกับ Squamous cell CA  Small Cell Carcinoma  พบประมาณ 20% และ Large Cell Carcinoma 10%-15% 10Squamous Cell CA  เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในเพศชาย และมีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่สูง   มักพบใน large bronchi ที่ใกล้เคียงบริเวณ central location ลักษณะการดำเนินโรคจะค่อนข้างช้า การแพร่กระจายของโรคมักจะมีการลุกลามไปยังเนื้อเยื่อและต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียง ในขณะที่ distant metastasis พบได้ค่อนข้างช้าในเซลชนิดนี้  เมื่อเทียบกับ NSCLC อื่นๆ Adenocarcinoma  เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในเพศหญิงและในคนที่ไม่สูบบุหรี่ ก้อนมักจะพบในบริเวณ peripheral location ส่วน Small Cell Carcinoma จัดเป็น highly malignant tumor เจริญมาจาก Neuroendocrine cells โดยการตรวจทาง Electron microscope จะพบ Neurosecretory granules ใน tumor cells มักพบในตำแหน่งของ central location และมีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ เช่นเดียวกับ Squamous Cell CA แต่ Small Cell CA จะมีการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะอื่น ๆ ได้สูงมาก Large Cell Carcinoma  เป็นชนิดที่พบได้น้อย  ลักษณะของเซลจะมี differentiation น้อยจนไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น Squamous cell CA หรือ Adenocarcinoma  พบว่าลักษณะทางพยาธิสภาพมีผลต่อการพยากรณ์ของโรค โดยพบว่า Squamous cell carcinomaมีการพยากรณ์ของโรคดีที่สุด ตารางที่ 4   แสดงถึงอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยเมื่อพิจารณาตามชนิดของเซล

ตารางที่ 3  แสดง World Health Organization histologic classification ของมะเร็งปอด
I.     Epidermoid carcinoma
II.    Small cell anaplastic carcinoma
1.     Fusiform cell type
2.     Polygonal cell type
3.     Lymphocyte-like (oat cell) type
III.   Adenocarcinoma
1.     Bronchogenic
a.     Acinar, with or without mucin formation
b.     Papillary
2.     Bronchoalveolar
IV.   Large cell carcinoma
1.     Solid tumors with mucin-like content
2.     Solid tumors without mucin-like content
3.     Giant cell carcinoma
4.     Clear cell carcinoma
V.    Combined epidermoid and adenocarcinoma
VI.    Carcinoid tumors
VII.    Bronchial gland tumors
1.     Cylindromas
2.     Mucoepidemoid tumors
3.     Others
VIII.    Papillary tumors of surface epithelium
1.        Epidermoid
2.        Epidermoid with goblet cells
3.        Others
IX.      “Mixed” tumors and carcinomas
1.        Mixed tumors
2.        Carcinosarcoma of embryonal type (blastoma)
3.        Other carcinomasarcomas
X.        Sarcomas
XI.       Unclassified
XII.      Mesotheliomas
1.        Localized
2.        Diffuse

                                                         5-Y survival rate (%)

                                                     All cases                Resected cases

       Histologic type                          (N = 2155)                    (N = 835)                    Resectable cases

Epidermoid carcinoma                             25                                37                         60

Adenocarcinoma                                     12                                27                         38

Large cell carcinoma                               13                                27                         38

Small cell carcinoma                                  1                                 0                          11

Non Small Cell Lung Cancer
Treatment of Non-Small cell Lung Cancer
Resectable NSCLC
       การรักษาหลักในผู้ป่วย NSCLC คือ การผ่าตัด ถ้าสามารถจะผ่าตัดได้ พบว่าผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปอด เพียง 20% เท่านั้นที่เหมาะสมที่จะทำผ่าตัด (operable) และ 92-94% สามารถทำผ่าตัดได้ (resectable) โดยทั่วไปข้อห้ามในการทำcurative surgery ได้แก่ ผู้ป่วยที่โรคมีการลุกลามเกิน hemithorax รวมถึงผู้ป่วยที่มี supraclavicular lymph node involvement, ผู้ป่วยที่มี malignant pleural effusion, recurrent layngeal nerve paralysis หรือมีการแพร่กระจายของโรคไปยัง mediastinal lymph nodeถ้าพิจารณาตามระยะของโรคตาม AJCC จะเห็นว่า ผู้ป่วยที่สามารถทำผ่าตัดได้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะที่ I, II และ IIIA บางราย การทำผ่าตัดอาจจะทำเป็น wedge resection, segmental resection, lobectomy หรือ pneumonectomy  Lung Cancer Study Group ได้ทำ randomized study เปรียบเทียบ segmental หรือ wedge resection กับ standard lobectomy ในคนไข้T1N0 พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดน้อยกว่า lobectomy จะมี local recurrence สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ16 
       สำหรับ stage I (T1N0 , T2N0) อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี จากการทำผ่าตัดมีรายงานตั้งแต่ 50-80% ใน stage II (T2N1 , T2N1) อัตรารอดชีวิตประมาณ 48-50% ในขณะที่อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี จากการผ่าตัดใน T3N0 และ T3N1 หรือ N2 เพียง 33% และ 0%ตามลำดับ  การให้การรักษาเสริม ได้แก่ รังสีรักษาก่อนหรือหลังการผ่าตัด จะมีที่ใช้ในผู้ป่วยบางรายเพื่อหวังผลในการควบคุมโรค เช่น ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำผ่าตัดได้หมด หรือมีการแพร่กระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณ hilar หรือ mediastinum การให้Postoperative radiation จะช่วยเพิ่มอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่  อย่างไรก็ตามยังไม่มี survival benefit ชัดเจน  Baldini และคณะรายงานผลของ postoperative radiation ในผู้ป่วย NSCLC Stage II พบว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีรักษา Local recurrence rate ต่ำกว่า (18 vs 24%) และ 3 year survival สูงกว่า (56 vs 46%) เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสี 2 อย่างไรก็ตามพบว่าปัญหาที่สำคัญในผู้ป่วย NSCLC ก็ยังเป็น distant metastasis ในเปอร์เซ็นต์ที่ค่อนข้างสูง ประโยชน์ที่ได้รับจากการให้ local radiation จึงไม่ชัดเจนนัก   ส่วนการพิจารณาให้ Preoperative radiation หรือ chemoradiation ใน superior sulcus tumor หรือผู้ป่วยที่ลักษณะของ tumor  ยังไม่สามารถทำผ่าตัดได้ จะช่วยลดขนาดของเนื้องอก และอาจเพิ่ม resectability rate การให้ Adjuvant หรือ Neoadjuvant chemotherapy ในผู้ป่วยมะเร็งปอด มีการทำการศึกษากันค่อนข้างมาก  อย่างไรก็ตามยังไม่มีผลการศึกษาที่แสดงถึง survival benefit ในผู้ป่วย early stage ที่สามารถทำผ่าตัดได้ Unresectable NSCLC ในผู้ป่วย Stage IIIA บางราย, Stage IIIB ที่ไม่สามารถทำผ่าตัดได้ (unresectable) รวมถึงผู้ป่วยระยะต้น ๆ ที่มีข้อห้ามในการทำผ่าตัด (medical contraindication) การรักษาหลัก คือ definitive radiation therapy รายงานผลการศึกษาย้อนหลัง(retrospective study) ในผู้ป่วยที่เป็น stage I, II ที่มี medical contraindication และได้รับการรักษาด้วย radical radiation จะพบว่าอัตรารอดชีวิตจะต่ำกว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด ทั้งนี้ผลการรักษาที่แย่กว่าส่วนหนึ่งมีผลมาจากโรคเดิมของผู้ป่วยที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้  ส่วนผลการรักษาด้วยรังสีใน Locally advanced disease พบว่า median survival ประมาณ 8-10 เดือน อัตรารอดชีวิตที่ 5 ปี ใน stage IIIA ประมาณ 15-30%  และ stage IIIB ประมาณ 5-10% รังสีรักษายังมีที่ใช้ในผู้ป่วยที่มี local recurrence หลังจากเคยทำผ่าตัด ผลการรักษาขึ้นกับระยะเวลาหลังจากการรักษาครั้งแรกจนถึงโรคกลับเป็นซ้ำ ถ้ายิ่งนานผลการรักษาจะดีกว่า ผู้ป่วยที่อายุน้อย  เพศหญิง performance status ดี ไม่มีน้ำหนักลด และเป็น squamous histology จะมีผลการรักษาที่ดีกว่า Conventional Fractionation radiation จัดเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับ unresectable locally advanced NSCLC มานาน อย่างไรก็ตาม ผลการรักษายังไม่ดีนัก คนไข้ยังมีปัญหาทั้ง local recurrence และ distant metastasis รายงานการศึกษาจาก Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 83-11 ใช้ hyperfractionated radiation therapy โดยให้รังสี 1.2 Gy 2 ครั้งต่อวัน total dose 69.6 Gy พบว่าสามารถ improve median survival ในผู้ป่วย locally advanced unresectable NSCLC เมื่อเปรียบเทียบกับปริมาณรังสีที่ต่ำกว่า (60 Gy)  Median survival เท่ากับ 13 เดือน และ 10 เดือน ตามลำดับ  โดยที่ไม่เพิ่มผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติ 16 , การใช้ CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiation Therapy) พบ improve overall survival เมื่อเปรียบเทียบกับconventional fraction radiation15

Chemoradiation
       เนื่องจาก อุบัติการณ์ของการแพร่กระจายของโรคไปอวัยวะอื่น ๆ ใน locally advanced NSCLC ค่อนข้างสูง จึงมีการทำการศึกษา โดยนำ chemotherapy เข้ามาใช้กันมากขึ้น ยาเคมีบัดที่มีการตอบสนองดีใน lung cancer ได้แก่ cisplatinum based chemotherapy โดยจะให้ร่วมกับยาอื่น เช่น etoposide, adriamycin, mitomycin C, paclitaxel, vinblastine หรือ vinorelbine
       มีการศึกษาทั้งการให้เป็น neoadjuvant chemotherapy หรือ concurrent chemoradiation ผลการ   ศึกษามีทั้ง positive และ negative result Randomized study โดย CALGB (Cancer And Leukemia Group B) ให้ neoadjuvant chemotherapyด้วย cisplatin กับ vinblastine 2 cycle ตามด้วย radiation 60 Gy เปรียบเทียบกับ radiation alone พบว่า median survival 13.7 เดือน และ 9.6 เดือน ตามลำดับ (P = .012)6 ในขณะที่ randomized study  โดย  NCCTG   (North Central Cancer Treatment Group)  ให้ neoadjuvant chemotherapy ด้วย MACC (Methotrexate, Adriamycin, Cyclophosphamide และ CCNU) 2 cycle ตามด้วย radiation 60 Gy แล้วให้ MACC อีก 2 cycle เปรียบเทียบกับ RT alone ไม่พบว่ามี survival benefit14 อย่างไรก็ตาม รายงานนี้อาจถูกโต้แย้งเกี่ยวกับchemotherapy regimen ว่าไม่ได้มาตรฐาน,  randomised study โดย EORTC (European Organization or Research and Treatment of Cancer) ให้ Concurrent chemoradiation ด้วย daily cisplatinum เปรียบเทียบกับ RT alone พบว่ามี survival benefit  นอกจากนั้นยังมีรายงานผลการศึกษา โดยใช้ concurrent chemotherapy ร่วมกับ hyperfractionation radiation หรืออาจตามด้วยการผ่าตัดใน stage IIIA4, 12 ตารางที่ 5 แสดงผลการศึกษาการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา (Combined Modality Trials of Chemotherapy (CT) Plus Radiotherapy (RT))16

 ตารางที่ 5  Combined Modality Trials of Chemotherapy (CT) Plus Radiotherapy (RT)

* SWOG = Southwest Oncology Group; FLCSG = Finish Lung Cancer Study Group; NCCTG = North Central Cancer Treatment Group; CALGB = Cancer and Leukemia Group B; French = CEBI-138; EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer.
+Fomi/CAP = fluorouracil, vincristine, mitomycin, cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplalin. CAP = cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin; MACC = methotrexate, doxorubicin, cyclophosphamide, and lomustine; VP = vinblastine and cisplatin; VCPC = vindesine, lomustine, cisplatin, and cyclophosphamide.
**First site of progression

สำหรับผู้ป่วยที่โรคมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ (stage IV) จุดมุ่งหมายในการรักษาจะหวังผลเพื่อบรรเทาอาการ หรือเพิ่มคุณภาพชีวิต ไม่ได้หวังผลหายขาด การรักษาอาจจะให้เป็น Systemic chemotherapy หรือ Palliative radiation อย่างไรก็ตามมีรายงานที่พบว่า chemotherapy จะช่วยเพิ่ม median survival ในผู้ป่วยที่เป็น advanced stage ได้ แต่ overall survival ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็ยังค่อนข้างต่ำมาก

Management of Small Cell Lung Cancer (SCLC)
       SCLC จัดเป็น high grade neuroendocrine tumor ลักษณะทาง biology พบว่าเซลล์ชนิดนี้มี growth fraction สูง ก้อนเนื้องอกจะโตเร็ว ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มาพบแพทย์มักจะมีการแพร่กระจายของโรคตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้ การรักษาหลักในโรคนี้จะเป็นยาเคมีบำบัด ทั้งนี้เนื่องจากลักษณะการดำเนินโรคเป็นแบบ systemic disease และเซลล์ตอบสนองได้ดีต่อยาเคมีบำบัด โดยจะใช้ยาเคมีบำบัดหลายตัวร่วมกัน จะได้ผลดีกว่ายาเพียงตัวเดียว พบว่า complete response rate ประมาณ 40%-68% ในคนไข้ที่เป็น limited disease และ 18%-40% ใน extensive disease cisplatimum based chemotherapy เป็นยาเคมีบำบัดที่ใช้ใน SCLC โดยจะให้ร่วมกับยาเคมีตัวอื่น เช่น Etoposide, Vinblastine, Vincristive, Adriamycin หรือ cyclophosphamide

ตารางที่ 6 แสดงการแบ่งระยะของโรคใน SCLC
       Limited stage : Tumor confined to one hemithorax and the regional lymph nodes that can be encompassed within a tolerable radiotherapy port Extensive stage : Disease beyond limited stage

บทบาทของรังสีรักษาใน SCLC
1. Thoracic Irradiation
       ถึงแม้ว่า SCLC จะตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด complete response จะค่อนข้างสูง แต่พบว่า locoregional recurrences (Intrathoracic) ค่อนข้างสูง ในผู้ป่วยที่เป็น limited disease การให้ thoracic irradiation จะเพิ่มอัตราการควบคุมโรคในช่วงทรวงอก โดยพบว่า intrathoracic recurrence 30%-60% ในคนไข้ที่ได้รับ radiation เทียบกับ 75%-80% ในคนไข้ที่ได้รับยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามประโยชน์ของการให้ thoracic radiation ในการเพิ่ม overall survival ยังไม่แน่นอนนัก มีทั้งรายงานที่พบว่ามีประโยชน์และไม่มีประโยชน์ 9, 18 การให้รังสีรักษาอาจให้พร้อมกับยาเคมีบำบัด (Concurrent) หรือให้หลังจากให้ยาเคมีบำบัดครบแล้ว (Sequential)

2. Prophylactic Cranial Irradiation (PCI)
       เนื่องจาก Brain metastases ใน SCLC พบได้บ่อย โดยพบอุบัติการณ์สูงถึง 50% ในบางรายงาน การให้รังสีรักษาเป็น whole