มะเร็งลำไส้ใหญ่
มะเร็งลำไส้ใหญ่
มะเร็งลำไส้ใหญ่เป็นโรคซึ่งได้รับการศึกษาวิจัยอย่างกว้างขวาง ทำให้ทราบถึงพยาธิกำเนิดของโรคที่สัมพันธ์กับลักษณะทางกายวิภาค คุณสมบัติทางชีวภาพและชีววิทยาโมเลกุลของโรค ตลอดจนความก้าวหน้าในการนำความรู้เหล่านี้มาประยุกต์ใช้กับงานวิจัยในการวินิจฉัยและรักษาโรค ซึ่งในขณะนี้ได้มีการนำความรู้จากงานวิจัยทางวิทยาศาสตร์พื้นฐานและทางคลีนิคมาพัฒนาวิธีการรักษาโรคจนมีวิธีการรักษามาตรฐานสำหรับผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่ระยะต่าง ๆ มีผลทำให้ผลของการวินิจฉัยและรักษาโรคดีขึ้นกว่าอดีตเป็นอันมาก
Anatomy
ตำแหน่งของเนื้องอกลำไส้ใหญ่ที่เป็น Intraperitoneum หรือ Extraperitoneum จะมีผลต่อลักษณะการแพร่กระจายของโรค โดยที่มะเร็งที่เกิดบริเวณลำไส้ใหญ่ที่มีเยื่อบุช่องท้องปกคลุม เวลาโรคลุกลามจะแพร่กระจายไปตามเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal Seeding) ส่วนมะเร็งที่เกิดที่ลำไส้ใหญ่ในส่วนที่ไม่มีเยื่อบุช่องท้องปกคลุม จะมีการกลับเป็นซ้ำแบบเฉพาะที่ (Local Recurrence) สูง บริเวณลำไส้ใหญ่ที่มีเยื่อบุช่องท้องปกคลุมประกอบด้วย Cecum, Transverse Colon, Sigmoid Colon ลำไส้ใหญ่ส่วนที่ไม่มีเยื่อบุช่องท้องปกคลุมคือ บริเวณด้านหลังของ Ascending, Decending Colon และ Rectum
Rectum ยาวประมาณ 15 เซ็นติเมตร ส่วนปลาย 5-7 เซ็นติเมตร จะมีเลือดมาเลี้ยงจาก 2 ระบบ คือ Middle และ Inferior Hemorrhoidal Veins จะรับเลือดดำกลับสู่ Inferior Vena Cava โดยตรง ดังนั้นมะเร็งลำไส้ใหญ่ที่เกิดบริเวณนี้จึงสามารถแพร่กระจายไปที่ปอดได้โดยตรง ส่วนเลือดดำอีกระบบหนึ่งคือ Superior Hemorrhoidal Vein จะรับเลือดจากส่วนต้นของ Rectum ไปสู่ Portal System เช่นเดียวกับลำไส้ใหญ่ส่วน Colon เพราะฉะนั้นมะเร็งที่เกิดที่ Colon หรือ Rectum ส่วนต้น มักจะแพร่กระจายไปที่ตับก่อนโดยแพร่กระจายไปตาม Portal Vein11
Etiology of Colorectal Cancer
สาเหตุของการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่นั้นยังไม่ทราบแน่ชัด ในปัจจุบันนี้มีหลักฐานและข้อมูลทางการแพทย์ที่ชี้บ่งว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม โดยที่อาจเป็นมาตั้งแต่กำเนิด (Genetic/Familial) หรือเกิดจากสิ่งแวดล้อม (Environmental Factors) รวมทั้งจากโรคบางอย่างของลำไส้ใหญ่ ได้แก่ Inflammatory Bowel Diseases1,5
Etiology of Colorectal Cancer
1. Genetic/Familial Factors
1.1 Familial Adenomatous Polyposis Syndrome
1.2 Gardner’s Syndrome
1.3 Oldfield’s Syndrome
1.4 Turcot’s Syndrome
1.5 Peutz-Jeghers Syndrome
1.6 Juvenile Polyposis Syndrome
1.7 Hereditary Nonpolyposis Colorectal Syndrome (Lynch I)
1.8 Hereditary Adenomatosis Syndrome (Lynch II)
1.9 Familial History of Colorectal Cancer
1.10 Heredictary Flat Adenoma Syndrome
2. Environmental Factors
2.1 Diets : Animal Fat and Meat Low Dietary Fiber
2.2 Fecapentanes
2.3 3-Ketosteroids
2.4 Pyrolysis Products
2.5 Normal Bile Acids
2.6 Insufficient Dietary
2.7 Fecal pH
2.8 Pelvic Irradiation
2.9 Schistosomiasis
3. Miscellaneous
3.1 Inflammatory Bowel Disease
3.2 History of Colorectal Cancer
3.3 Ureterosigmoidostomy
3.4 Cholecystectomy
3.5 Polyps
Spread of Colorectal Cancer
มะเร็งลำไส้ใหญ่จะเกิดขึ้นที่ผิวเยื่อบุผนังลำไส้ใหญ่ก่อน โดยมักจะมีการเปลี่ยนแปลงมาจากรอยโรคก่อนมะเร็ง (Premalignant Lesion) ที่เรียกว่า Polyp แล้วจึงเปลี่ยนเป็นก้อนมะเร็งในที่สุด การแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเกิดขึ้นได้ 4 วิธี7,8 ดังต่อไปนี้
1. Local Invasion
2. Lymphatic Spread
3. Venous Spread
4. Implantation
1. Local Invasion
มะเร็งลำไส้ใหญ่จะเจริญเติบโตภายในผนังลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ได้ หรืออาจลุกลามทะลุผนังลำไส้ใหญ่ไปยังเนื้อเยื่อและอวัยวะข้างเคียงภายในช่องท้องเกิดภาวะ Peritoneal Carcinomatosis
2. Lymphatic Spread
ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่จะมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปสู่ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงและจาก Regional Nodes ไปสู่ Mesenteric Nodes และ Aortic Nodes ตามลำดับ มะเร็งส่วน Rectum อาจแพร่กระจายด้วยวิธีนี้ไปสู่ Inguinal Nodes, Obturator, หรือ Iliac Nodes ตามลำดับ
3. Venous Spread
การแพร่กระจายของมะเร็งด้วยวิธีนี้พบได้บ่อย อัตราเสี่ยงของการแพร่กระจายจะเกิดขึ้นมากที่สุดเมื่อมะเร็งลุกลามไปถึงเส้นเลือดดำนอกชั้น Muscularis Propria
4. Implantation
เกิดจากการที่มะเร็งหลุดกระจายออกจากก้อนมะเร็งโดยตรง และไปเจริญเติบโตที่อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งอาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นระหว่างทำการผ่าตัด ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปตามเยื่อบุช่องท้องหรือบริเวณแผลเย็บ
Spread of Colorectal Cancer
มะเร็งลำไส้ใหญ่จะเกิดขึ้นที่ผิวเยื่อบุผนังลำไส้ใหญ่ก่อน โดยมักจะมีการเปลี่ยนแปลงมาจากรอยโรคก่อนมะเร็ง (Premalignant Lesion) ที่เรียกว่า Polyp แล้วจึงเปลี่ยนเป็นก้อนมะเร็งในที่สุด การแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปสู่ส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเกิดขึ้นได้ 4 วิธี7,8 ดังต่อไปนี้
1. Local Invasion
2. Lymphatic Spread
3. Venous Spread
4. Implantation
1. Local Invasion
มะเร็งลำไส้ใหญ่จะเจริญเติบโตภายในผนังลำไส้ใหญ่ ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ได้ หรืออาจลุกลามทะลุผนังลำไส้ใหญ่ไปยังเนื้อเยื่อและอวัยวะข้างเคียงภายในช่องท้องเกิดภาวะ Peritoneal Carcinomatosis
2. Lymphatic Spread
ประมาณ 50% ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่จะมีการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปสู่ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงและจาก Regional Nodes ไปสู่ Mesenteric Nodes และ Aortic Nodes ตามลำดับ มะเร็งส่วน Rectum อาจแพร่กระจายด้วยวิธีนี้ไปสู่ Inguinal Nodes, Obturator, หรือ Iliac Nodes ตามลำดับ
3. Venous Spread
การแพร่กระจายของมะเร็งด้วยวิธีนี้พบได้บ่อย อัตราเสี่ยงของการแพร่กระจายจะเกิดขึ้นมากที่สุดเมื่อมะเร็งลุกลามไปถึงเส้นเลือดดำนอกชั้น Muscularis Propria
4. Implantation
เกิดจากการที่มะเร็งหลุดกระจายออกจากก้อนมะเร็งโดยตรง และไปเจริญเติบโตที่อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งอาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดขึ้นระหว่างทำการผ่าตัด ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งไปตามเยื่อบุช่องท้องหรือบริเวณแผลเย็บ
Pathology
ลักษณะพยาธิสภาพของมะเร็งลำไส้ใหญ่สามารถแบ่งได้ตามลักษณะของก้อนมะเร็งมองเห็นเป็น 4 ลักษณะ
1. Fungating (Exophytic) ลักษณะนี้จะเห็นเป็นก้อนยื่นออกจากผิวเยื่อบุลำไส้ใหญ่เข้าไปใน Lumen และมักจะพบอยู่ด้านใดด้านหนึ่งของผนังลำไส้ใหญ่ ส่วนใหญ่จะพบก้อนมะเร็งแบบนี้ที่ Cecum หรือ Ascending Colon พบว่ามะเร็งลำไส้ใหญ่ประมาณหนึ่งในสามจะเป็นแบบ Fungating
2. Ulcerating ก้อนมะเร็งจะมีลักษณะเหมือนเป็นแผล (Ulcer) ที่ผิวและมักจะมีเลือดออกจาก ก้อนมะเร็งได้ง่าย ทำให้ผู้ป่วยมาหาแพทย์ด้วยอาการอุจจาระเป็นเลือดหรือตรวจพบผลบวกของ
Stool Occult Blood พบว่าสองในสามของมะเร็งลำไส้ใหญ่จะมีลักษณะแบบนี้
3. Stenosing บางครั้งก้อนมะเร็งจะเจริญเติบโตเข้าไปใน Lumen ของลำไส้ใหญ่จนทำให้ทางเดินลำไส้แคบตีบตัน
4. Constricting (Annular and Circumferential) เป็นลักษณะของก้อนมะเร็งที่โตไปตามผนังของลำไส้ใหญ่จนรอบ Lumen เกิดลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า Napkin-ring ที่เห็นใน Barium Enema ซึ่งมักจะพบในมะเร็งที่เกิดทางด้านซ้ายของลำไส้ใหญ่ (Left-sided Colon Cancer) ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ใหญ่ เชื่อว่าเกิดขึ้นจากการที่เซลล์มะเร็งแพร่กระจายไปตาม Circumferential Lymphatics10
World Health Organization (WHO) ได้แบ่งมะเร็งลำไส้ใหญ่ออกเป็น 5 กลุ่มใหญ่ ๆ ดังต่อไปนี้
1. Epithelial Tumors
Adenocarcinoma
Mucinous Adenocarcinoma
Signet-ring Carcinoma
Squamous Cell Carcinoma
Adenosquamous Carcinoma
Undifferentiated Carcinoma
Unclassified carcinoma
2. Carcinoid Tumors
Argentaffin
Nonargentaffin
Composite
3. Nonepithelial Tumors
Leiomyosarcoma
Others
4. Hematopoietic and Lymphoid Neoplasms
5. Unclassified
90-95% ของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่มีพยาธิสภาพแบบ Adenocarcinoma สองในสามของมะเร็งลำไส้ใหญ่อยู่ที่ Rectum, Rectosigmoid หรือ Sigmoid Colon สำหรับพยาธิสภาพชนิด Mucinous หรือ Colloid Adenocarcinoma พบได้ประมาณ 17% และมีลักษณะที่สำคัญ คือประกอบด้วย Extracellular Mucin ส่วนชนิด Signet-ring Cell Adenocarcinoma พบประมาณ 2-4% ซึ่งประกอบด้วยลักษณะของ Intracellular Mucin ซึ่งดัน Nucleus ไปอีกด้านหนึ่ง Squamous Cell Carcinoma ของลำไส้ใหญ่พบน้อยมาก มีรายงานเพียง 40 รายทั่วโลกเท่านั้น บางครั้งอาจพบลักษณะที่ผสมกันระหว่าง Squamous Cell Carcinoma และ Adenocarcinoma เรียกว่า Adenosquamous Carcinoma หรือ Adenocanthomas สำหรับ Undifferentiated Carcinoma จะมีลักษณะที่สำคัญคือไม่มี Glandular Structures เนื่องจากไม่มีการ Differentiate เป็น Tubules และไม่ค่อยมี Nuclear Pleomorphism
Carcinoid Tumors ของลำไส้ใหญ่พบได้ราว 4-17% ใน Rectum และ 2-7% ของ Colon19,20 มักจะมีลักษณะเป็น Polypoid Nodules ที่แข็งและมีขนาดเล็กปกคลุมด้วย Mucosa และไม่ค่อยทำให้เกิดกลุ่มอาการ Carcinoid เนื้องอกชนิดนี้สามารถแบ่งเป็นประเภทย่อยตามการย้อมพิเศษเป็น Argentaffin Nonargentaffin หรือเป็นชนิด Composite
Sarcomas ของลำไส้ใหญ่พบได้น้อยมาก กล่าวคือพบเพียง 0.1-0.3% มักจะพบเป็น Leiomyosarcoma21,22,23 ส่วนพยาธิสภาพอื่น ๆ เช่น Malignant Non-Hodgkin’s Lymphoma24,25 พบได้น้อยมาก
Staging
การพยากรณ์โรคที่สำคัญของผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่คือ ระยะของโรคที่เป็น (Surgical-pathological Staging) ซึ่งมีอยู่หลายระบบด้วยกัน ระบบที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบันคือ Dukes’ Classification และ TNM Classification
Basic Dukes’ System ปี ค.ศ. 1932 ประกอบด้วย
Dukes’ A มะเร็งอยู่ที่ผนังลำไส้ใหญ่เท่านั้น
Dukes’ B มะเร็งลุกลามทะลุผนังสำไส้ใหญ่
Dukes’ C มะเร็งลุกลามไปถึงต่อมน้ำเหลืองข้างเคียง
นอกจากนี้ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งลำไส้ใหญ่ไปสู่อวัยวะอื่น ๆ แล้ว เรียกว่า Dukes’D
สำหรับระบบ TNM classification (1988 AJCC/UICC staging system) แสดงรายละเอียดไว้ดังนี้คือ
1988 AJC Staging System
Primary Tumor (T)
TX Primary tumor cannot be assessed
TO No evidence of primary tumor
TIS Carcinoma in situ
Tl Tumor invades submucosa
T2 Tumor invades muscularis propria
T3 Tumor invades through muscularis propria intosubserosa or into nonperitonealized pericolic or perirectal tissues
T4 Tumor perforates visceral peritoneum, or directly invades other organs or structures
Lymph Nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
NO No regional lymph node metastasis
Nl Metastasis in l to 3 pericolic or perirectal lymph nodes
N2 Metastasis in 4 or more pericolic or perirectal lymph nodes
N3 Metastasis in any lymph node along course of a major named vascular trunk
Distant Metastasis (M)
MX Presence of distant metastasis cannot be assessed
MO No distant metastasis
Ml Distant metastasis
Stage Grouping
0 Tis NO MO
l Tl NO MO
T2 NO MO
II T3 NO MO
T4 NO MO
III Any T Nl MO
Any T N2 MO
Any T N3 MO
IV Any T Any N M1
นอกจากนี้ก็มี Astler & Coller system ในปี ค.ศ. 1954 และ Modified Astler-Coller Staging system (MAC) โดย Gunderson & Sosin ในปี ค.ศ. 1978 ดังรายละเอียดดังนี้
Modified Astler-Coller Staging System (MAC)
A Tumor involving only mucosa; nodes negative
Bl Tumor within bowel wall; nodes negative
B2 Tumor through bowel wall; nodes negative
B3 Tumor adherent to or invading adjacent structures; nodes negative
C1 Tumor within bowel wall; nodes positive
C2 Tumor through bowel wall; nodes positive
C3 Tumor adherent to or invading adjacent strructures; nodes positive
Correlation of Modified Astler-Collor and TNM Systems
MAC TNM
A TlNO
Bl T2NO
B2 T3NO
B3 T4NO
Cl T2Nl; T2N2; T2N3
C2 T3Nl; T3N2; T3N3
C3 T4Nl; T4N2; T4N3
Clinical Features
อาการและอาการแสดงของมะเร็งลำไส้ใหญ่ขึ้นอยู่กับการที่มะเร็งเป็นในระยะใด ถ้ามะเร็งยังอยู่เฉพาะที่ในลำไส้ใหญ่ อาการจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรคที่เป็น แต่ถ้ามะเร็งแพร่กระจายออกไปแล้ว อาการของผู้ป่วยจะขึ้นอยู่กับบริเวณที่มะเร็งกระจายไป เช่น ถ้าไปที่ปอดก็อาจมีอาการหอบเหนื่อยหรือไอ ถ้าไปที่ตับอาจมีอาการเจ็บแน่นใต้ชายโครงขวา ตัวเหลือง ตาเหลือง หรือตรวจพบว่าตับโต เป็นต้น แต่ถ้าโรคเป็นระยะที่เป็นเฉพาะที่ในลำไส้ใหญ่ อาจแบ่งกลุ่มอาการเป็น 3 ลักษณะตามตำแหน่งทางกายวิภาคของก้อนมะเร็ง ดังต่อไปนี้
1. Right Colon Cancer เนื่องจากเวลาที่อุจจาระผ่านจาก Ileocecal Valve มาที่ลำไส้ใหญ่ซีกขวา อุจจาระจะยังอ่อนตัวอยู่ ทำให้สามารถผ่านบริเวณรอยโรคที่ก้อนมะเร็งอยู่ไปได้สะดวก จึงไม่ค่อยพบอาการของการอุดตันของลำไส้ใหญ่จากก้อนมะเร็ง นอกจากนี้เส้นผ่าศูนย์กลางของลำไส้ใหญ่ซีกขวายังมีขนาดใหญ่กว่าลำไส้ใหญ่ซีกซ้าย มะเร็งที่เกิดขึ้นในบริเวณนี้จึงสามารถเจิญเติบโตได้มาก โดยที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการของการอุดตันหรือความผิดปกติของการขับถ่าย (ฺBowel Habit Change) รอยโรคบริเวณนี้มักจะเกิดจากการที่ก้อนมะเร็งมีการแตกเป็นแผล (Ulcer) เกิดการเสียเลือดทีละน้อย จนเกิดอาการของโรคโลหิตจางได้ และมาหาแพทย์ด้วยอาการของโรคโลหิตจาง เช่น อ่อนเพลีย ใจสั่น ไม่มีแรง ซีด เป็นต้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจพบหรือไม่พบเลือดในอุจจาระ (Stool Occult Blood) ก็ได้ เพราะเลือดที่ออกจากก้อนมะเร็งอาจเกิดขึ้นเป็นครั้งคราวไม่ได้เป็นอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นถ้าตรวจพบ Iron deficiency Anemia ในผู้ใหญ่ที่ไม่พบสาเหตุใด ๆ ชัดเจนที่อธิบายภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็กได้ชัดเจน (ยกเว้นในผู้หญิงที่มีประจำเดือน ซึ่งอาจอธิบายได้ด้วยการเสียเลือดไปทางประจำเดือน) ควรคิดถึงโรคมะเร็งลำไส้ใหญ่ และถ้ามีอาการที่น่าสงสัยอาจต้องพิจารณาตรวจค้นเพิ่มเติม เช่น ทำ Endoscopy หรือ Double Contrast Barium Enema
2. Transverse and Descending Colon เมื่ออุจจาระผ่านมาถึงบริเวณ Transverse และ Descending Colon จะมีการดูดน้ำกลับไปทางลำไส้ใหญ่ ทำให้อุจจาระมีความเข้มข้นมากขึ้น ดังนั้นถ้ามีก้อนมะเร็งเกิดขึ้นในบริเวณนี้และอุดกั้นการเคลื่อนตัวของอุจจาระ อาจทำให้เกิดการอุดตันเกิดขึ้น เกิดอาการปวดท้อง (Abdominal Cramping) เกิดการอุดตัน (Obstruction) จนเกิดการแตกทะลุของลำไส้ใหญ่ส่วนที่เหนือต่อการอุดตันได้ (Perforation)