รังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก

       รังสีรักษามีบทบาทอย่างมากในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก โดยสามารถใช้รังสีรักษาแก่ ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกได้ในทุกระยะของโรค แม้แต่ stage 0 (carcinoma in situ) และ stage I ก็ตาม 1 โดยทั่วไปใช้รังสีรักษาเป็นการรักษาหลัก สำหรับมะเร็งปากมดลูกในระยะที่ II, III และ IV แต่ใช้ ในระยะ 0 และระยะที่ I เมื่อผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่ไม่เหมาะแก่การทำผ่าตัด (medically inoperable) หรือ ปฏิเสธการทำผ่าตัด

Radiation Tolerance of Pelvic organ

       การจะใช้รังสีรักษา ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกมีความจำเป็นที่จะต้องทราบถึงการตอบสนองของเนื้อเยื่อ หรืออวัยวะที่อยู่ในอุ้งเชิงกรานต่อรังสีเป็นอย่างดี โดยทั่วไปการตอบสนองต่อรังสีก็เป็นเช่นเดียว กับเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของร่างกาย ซึ่งจะขึ้นกับปริมาณรังสีที่ให้ ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษา จำนวนครั้งที่ให้ รังสี (Time-dose-Fractionation TDF)2 และพลังงานของรังสีที่ใช้ นอกจากนี้ก็ยังมีองค์ประกอบอื่น ๆ เช่น อายุของผู้ป่วยปัญหาทางอายุรกรรม (เบาหวาน, ความดัน, ความผิดปกติของระบบไหลเวียนของเลือด) เชื้อชาติ และสภาวะทางเศรษฐานะของผู้ป่วย บริเวณที่จะทำการรักษาว่ามีขอบเขตใหญ่เล็กเพียงใด ตลอดจนการรักษาที่เคยได้รับมาก่อนหน้านี้ ซึ่งผู้ป่วยบางรายอาจเคยได้รับการทำผ่าตัด การฉายรังสีหรือ ได้รับยาเคมีบำบัดมาแล้ว หรืออาจมีการอักเสบติดเชื้อของอุ้งเชิงกราน

       สิ่งเหล่านี้ต้องนำมาประกอบร่วม กันในการวางแผนการรักษาด้วยรังสีเสมอ เพื่อจะได้ป้องกันให้เกิดปฏิกริยา หรือภาวะแทรกซ้อนจากรังสี ให้น้อยที่สุด โดยที่จะต้องยอมรับว่าการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็ง ไม่ว่าจะใช้วิธีการใดก็ตามย่อมต้องมีภาวะ แทรกซ้อนจากการรักษาเกิดขึ้นได้เสมอ แต่จะต้องอยู่ในอุบัติการที่ต่ำเป็นที่ยอมรับตามมาตราฐานสากล สำหรับการรักษาด้วยรังสีก็เช่นกันได้กำหนดมาตราฐานของการรักษาด้วยรังสี ว่าวิธีการรักษานั้นไม่ควรจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงเกินกว่า 5% ในระยเวลา 5 ปี หลังการรักษา 3,4 อย่างไรก็ตาม ในการรักษามะเร็งระยะที่มีการลุกลามมากขึ้น (locally advanced stage) การจะควบคุมโรคให้ได้ดีคงจำเป็นที่จะต้องใช้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้น ซึ่งแน่นอนว่าจะมีอัตราเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่สูงขึ้นด้วย แต่ถ้าเปรียบเทียบระหว่างประโยชน์ที่ผู้ป่วยจะได้รับกับผลเสียที่จะเกิดขึ้นแล้วเหมาะสม คุ้มค่าก็น่าจะพิจารณาทำได้ ต่อไปนี้จะกล่าวถึงเนื้อเยื่อหรืออวัยวะในอุ้งเชิงกรานว่ามีความคงทนต่อรังสีมากน้อยเพียงใด (ตารางที่ 1) มดลูกและปากมดลูก (Corpus and cervix) เนื้อเยื่อที่เป็นส่วนประกอบของมดลูกและปาก มดลูกนั้นสามารถทนต่อปริมาณรังสีได้สูงมาก หรืออาจกล่าวได้ว่าสามารถทนทานต่อรังสีได้มากที่สุด ของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ในร่างกาย โดยสามารถทนปริมาณรังสีได้สูงถึง 20,000-30,000 cGy ในระยะเวลา ประมาณ 2 สัปดาห์ ปริมาณรังสีขนาดนี้ในทางปฏิบัติจะสามารถควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรกได้เกือบทั้งหมด5
       โดยเฉพาะจากผลของการใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด (intracavitary brachytherapy) พบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกและช่องคลอดจะสามารถฟื้นตัวจากปฏิกริยาของรังสีได้ดี กล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่ออื่น ๆ ของมดลูกจะมีผลกระทบกระเทือนหรือผลแทรกซ้อนจากปริมาณรังสี ดังกล่าวน้อยมาก Rectosigmoid และ Rectum พบว่าการใช้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานจะมีผลแทรกซ้อนเกิดขึ้น ต่อลำไส้ใหญ่ได้บ่อยที่สุด โดยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนต่อลำไส้ใหญ่นั้นขึ้นกับผลรวมของปริมาณรังสีที่ ใช้ทั้งจากการฉายรังสีจากภายนอกที่อุ้งเชิงกราน (External pelvic irradiation) และการใส่แร่ (Intracavitary brachytherapy)6-8 ปริมาณรังสีรวมที่ลำไส้ใหญ่ทนได้อยู่ระหว่าง 6,000-6,500 cGy ในระยะเวลา 5-7 สัปดาห์

สำหรับปฏิกริยาที่เกิดขึ้นต่อลำไส้ใหญ่จากรังสีรักษานั้น แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

1. ปฏิกริยาระยะเฉียบพลัน (Acute reaction)
        มักจะเกิดขึ้นในช่วงท้ายของการฉายรังสีจากภายนอกหรือภายในระยะเวลาไม่กี่วันหลังจากการใส่แร่ อาการที่เกิดขึ้น เช่น ท้องเสีย (diarrhea), ปวดเบ่งเวลาถ่ายอุจจาระ (tenesmus) และมีส่วนน้อยที่อาจพบว่ามีเลือดปนออกมากับอุจจาระ เป็นผลเนื่องมาจากการที่รังสีไปทำลายเยื่อบุผิวของลำไส้ ก่อให้เกิดการระคายเคืองเฉพาะที่ต่อลำไส้ ทำให้มีการบีบตัวของลำไส้มากและ รุนแรงกว่าปกติ ซึ่งถ้าทำการส่องกล้องตรวจลำไส้ (proctoscopy) ก็จะพบมีอาการบวมแดงและอักเสบเป็น แผลที่ลำไส้ และอาจพบมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ทั่ว ๆ ไป สำหรับอาการที่เกิดขึ้นเหล่านี้สามารถควบคุมได้ โดยการให้ยาแก้ท้องเสีย (นิยมใช้ diphenoxylate หรือ lomotil) ให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้มากขึ้น ทานอาหารที่มี กากน้อยและงดอาหารรสจัดโดยเฉพาะรสเผ็ด อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะกลับคืนสู่ภาวะปกติได้หลังจาก หยุดการใช้รังสีประมาณ 1-2 สัปดาห์

2. ปฏิกริยาในระยะเรื้อรัง (Chronic bowel reaction) 

       เป็นภาวะที่อาจเกิดขึ้นแต่จะไม่บ่อยมากนัก ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้น 6-24 เดือนหลังการรักษาด้วยรังสี ซึ่งถ้าดูจากกล้องจุลทัศน์ จะพบว่าผนังลำไส้ใหญ่ จะหนาขึ้นเนื่องจากมีการบวม และจะมีความยืดหยุ่นตัวน้อยลง เพราะเป็นผลจากมีเยื่อพังผืด (Fibrosis) มาแทนที่ แต่อาจจะไม่ปรากฏอาการอะไรก็ได้ แต่ถ้าเป็นภาวะที่รุนแรงก็จะมีอาการปวดท้อง ท้องเสีย ปวดเบ่งเวลาถ่าย และมีเลือดออกทางทวารหนักร่วมด้วย สำหรับการดูแลภาวะแทรกซ้อนในระยะเรื้อรัง ของลำไส้ใหญ่ที่เกิดเป็นแผลขึ้น (Ulceration) ส่วนใหญ่การใช้การรักษาแบบประคับประคองตามอาการ (Conservative management) ก็มักจะได้ผลดี เช่น การทำให้อุจจาระเหลวอ่อนตัวลงหรือใช้ยา Lomotil เพื่อลดการบีบตัวของลำไส้ และแนะนำให้ทานอาหารที่มีกากน้อย และพักผ่อนให้มากขึ้น ก็สามารถทำให้แผลหายได้ ถ้ามีอาการรุนแรงมากขึ้น แนะนำให้ใช้ steroid สวนเก็บทางทวารหนัก
       จากประสบการณ์ของตัวผู้เขียนเอง พบว่าการใช้ Prednisolone 60 mg ละลายน้ำสะอาดประมาณ 50-100 ลบ.ซม. สวนเก็บในทวารหนักครั้งละ 15-30 นาที วันละ 1-2 ครั้ง ระยะเวลาประมาณ 2 สัปดาห์จะได้ผลดีมาก หรือถ้าภาวะแทรกซ้อนรุนแรงมากถึงขั้นที่มีการทะลุของลำไส้ (Perforation) เข้าสู่ช่องคลอดหรือช่องท้องมีภาวะเลือดออกอย่างรุนแรงและเกิดการตีบตันของลำไส้ (obstruction) ซึ่งโดยปกติภาวะเหล่านี้พบไม่บ่อยนัก จะต้อง ใช้วิธีการผ่าตัดในการแก้ไขลำไส้เล็ก (small bowel) ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกด้วยรังสีนั้น รังสีจะครอบคลุมอวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน จะมีลำไส้เล็กเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะเข้ามาอยู่ในบริเวณที่ให้การรักษา และในภาวะปกติจะมีการบีบเคลื่อนตัวของลำไส้เล็กอยู่ตลอดเวลา ซึ่งจะช่วยป้องกันให้ลำไส้เล็กแต่ละส่วนได้รับปริมาณรังสีไม่เกินกว่าที่มันจะทนได้

       แต่อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ป่วยเคยได้รับการทำผ่าตัดบริเวณท้องน้อย หรือ มีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะมีผลทำให้มีการเกาะติดของลำไส้เล็กในอุ้งเชิงกราน ในภาวะเช่นนี้จะก่อให้เกิดผลแทรกซ้อนของรังสีต่อลำไส้เล็กได้มาก โดยทั่ว ๆไปปริมาณรังสีที่ลำไส้เล็กจะทนได้ อยู่ระหว่าง 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 สัปดาห์ หลอดไต (Ureter) ทางเดินของหลอดไตจะทอดผ่านเข้ามาใน parametrium แล้วฝังตัวในกระเพาะปัสสาวะ หลอดไตจะอยู่ทางด้านข้างประมาณ 1.5 ซม ต่อ Vaginal fornix โดยทั่วไปหลอดไตสามารถทนต่อ ปริมาณรังสีได้สูงถึง 8,000-9,000 cGy ซึ่งปริมาณรังสีขนาดนี้มักจะสามารถทำลายเซลล์มะเร็งได้ ขณะ เดียวกันจะก่อให้เกิด radiation induced periureteral fibrosis น้อยมาก แต่ถ้าหากว่าให้การรักษาด้วยรังสี ร่วมกับการทำผ่าตัดจะเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการทำลายหลอดไต 
       กระเพาะปัสสาวะ (urinary bladder) ผลของรังสีต่อกระเพาะปัสสาวะเป็นผลมาจากปฏิกริยาของรังสี ต่อ mucous membrane ปริมาณรังสีที่สูงจะทำให้เกิดอาการปัสสาวะขัดและบ่อย (dysuria และ frequency) ซึ่งเป็นภาวะที่เรียกว่า acute cystitis ถ้าอาการรุนแรงขึ้นอาจเกิดภาวะติดเชื้อในกระเพาะปัสสาวะและกรวยไต อักเสบ (ascending pyelonephritis) ซึ่งอาจมีผลให้เกิดภาวะไตวายตามมา (Uremia) บางครั้งอาจทำให้เกิดเป็น แผลในกระเพาะปัสสาวะ มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด มีการทะลุของแผลเข้าในช่องท้อง หรือช่องทะลุติดต่อ กับช่องคลอด เป็นต้น และในระยะเรื้อรัง ก็จะพบมี contracted bladder ได้ ปริมาณรังสีที่กระเพาะปัสสาวะ ทนได้จะอยู่ระหว่าง 6,500-7,000 cGy ในระยะเวลา 7-8 สัปดาห์4

ตารางที่ 1 Radiation Tolerance Doses of Pelvic Organs 

ความไวของมะเร็งปากมดลูกต่อรังสี

       ปริมาณรังสีที่ใช้เพื่อควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma นั้น แตกต่างกัน มาก บางครั้งปริมาณรังสีเพียง 4,000-5,000 cGy ก็พบว่าสามารถทำลายมะเร็งปฐมภูมิได้ แต่เป็นเปอร์เซ็นต์ที่ต่ำ หรือแม้กระทั่งผู้ป่วยบางรายได้รับปริมาณรังสี 20,000-30,000 cGy ที่ตัวมะเร็งปฐมภูมิ บางครั้งก็ยังพบ ว่าไม่สามารถควบคุมโรคไว้ได้ มีการศึกษาถึงการให้ปริมาณรังสีที่เหมาะสม ตลอดจนระยะเวลาที่ใช้ในการ รักษา11-15 (optimum dose time level)
       ในปัจจุบันนี้มีหลักฐานยืนยันว่า อัตราการควบคุมโรคจะสูงมากขึ้นตาม ปริมาณรังสีที่สูงขึ้นจนกระทั่งถึงระดับที่เนื้อเยื่อปกติในอุ้งเชิงกรานจะทนทานได้ ถ้าหากว่าให้ปริมาณรังสีเกินกว่าปริมาณที่กำหนดไว้นี้ จะสามารถควบคุมโรคมะเร็งปฐมภูมิได้ดีขึ้นอีกเพียงเล็กน้อยเท่านั้น แต่จะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเกิดขึ้นอย่างมากมาย ดังนั้นปริมาณรังสีที่แนะนำให้ใช้ต่อมะเร็งปฐมภูมิจึงถูก จำกัดไว้ในปริมาณที่ลำไส้ใหญ่กระเพาะปัสสาวะและลำไส้เล็กจะรับได้ สำหรับความไวของมะเร็งที่แพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก นั้น พบว่าการใช้ปริมาณรังสีขนาด 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 สัปดาห์ จะสามารถควบคุม microscopic tumor ได้ แต่ถ้าขนาดของมะเร็งในต่อมน้ำเหลืองโตขึ้นแต่ขนาดไม่เกิน 2 เซ็นติเมตร การให้ปริมาณรังสีขนาด 6,000 cGy ในระยะเวลา 6-7 สัปดาห์ ก็จะสามารถควบคุมโรคได้ดี แต่ถ้าต่อมน้ำเหลือง มีขนาด 2-4 เซ็นติเมตร ก็ต้องใช้ปริมาณรังสีที่สูงขึ้น อาจต้องใช้ปริมาณรังสีสูงถึง 7,500 cGy ในระยะเวลา 8 สัปดาห์
       แต่โดยความเป็นจริงการจะประเมินขนาดของต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานทำได้ไม่ง่ายนักจาก การตรวจร่างกาย ปริมาณรังสีที่แนะนำให้ใช้ต้องพยายามไม่ให้เกินกว่าความทนทานต่อรังสีของอวัยวะปกติ ในอุ้งเชิงกราน โดยทั่วไปแล้วปริมาณรังสีที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานได้จากการใส่แร่ในโพรงมดลูก (intracavitary brachytherapy) 1,500-2,000 cGy ในระยะเวลา 5-6 วัน และ 3,000-5,000 cGy ในระยะเวลา 4-6 สัปดาห์ จากการฉายรังสีจากภายนอก (external pelvic irradiation) ส่วนใหญ่แล้วรังสีรักษามีประสิทธิภาพที่ดีในการควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูกที่แพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน พบว่าการใช้รังสีรักษาอย่างเดียว เทียบกับการใช้รังสีรักษาร่วมกับการผ่าตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy) ไม่พบว่าจะมีการเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในทุกระยะของโรค แต่จะมีอุบัติการของภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นในกลุ่มที่ใช้รังสีร่วมกับการผ่าตัด
       ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้การผ่าตัดร่วมด้วยในภาวะปกติทั่วไป นอกจากนี้แล้วประสิทธิภาพของรังสีต่อมะเร็งปากมดลูกที่แพร่ กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลือง ยังแสดงได้จากโรคในระยะที่ 1 ซึ่งมีการแพร่กระจายของโรคมาที่ต่อมน้ำเหลือง ประมาณ 15%17 หลังจากการรักษาด้วยรังสีพบว่ามีการล้มเหลวในอุ้งเชิงกรานเพียง 2-6% เท่านั้น
       สำหรับกรณีที่พบว่ามีการแพร่กระจายของโรคมาที่ต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง (Paraaortic lymph nodes) ก็อาจพิจารณาใช้รังสีขนาด 4,000-6,000 cGy ในระยะเวลา 5-7 สัปดาห์ โดยใช้รังสีที่มีพลังงานสูง (high energy photon beam 6-25 MV) โดยอาจใช้ลำรังสี 2-4 ทิศทางเพื่อให้ภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นจากการรักษาให้น้อยที่สุด
       Adenocarcinoma of the cervix ซึ่งมักจะเกิดที่บริเวณ endocervix ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์พบอุบัติการประมาณ 10% ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด22 นอกจากนี้ก็มี mixed adenosquamous carcinoma และ carcinoma อื่น ๆ ซึ่งพบน้อยมาก มีบางรายงานพบว่าผู้ป่วยที่เป็น adenocarcinoma of the cervix มีอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษาต่ำกว่าผู้ป่วยที่เป็น squamous cell carcinoma23-25 แต่บางรายงาน ก็ไม่พบว่ามีความแตกต่างกันในอัตราการรอดชีวิตของเซลล์ทั้ง 2 ชนิด
       นอกจากนี้การใช้การผ่าตัดร่วมด้วย ก็ไม่มีผลในการเพิ่มอัตราการมีชีวิตรอดแต่อย่างไร ในบางครั้ง adenocarcinoma ของมะเร็งปากมดลูก จะมีก้อนขนาดใหญ่ ดังที่เรียกกันว่า Barrel- shaped cervix (รูปที่ 1) และส่วนมากจะพบว่ามีการลุกลามของโรคเข้าสู่ชั้น endometrium ในภาวะการ ลุกลามเช่นนี้ การใช้วิธีการฉายรังสีร่วมกับการผ่าตัดอาจจะเป็นวิธีการที่เหมาะสม แต่โดยทั่วไปแล้วไม่ว่า เป็น adenocarcinoma หรือ squamous cell carcinoma ของมะเร็งปากมดลูกสามารถตอบสนองต่อรังสีรักษา ใกล้เคียงกัน การให้การรักษาจึงไม่แตกต่างกันในแต่ละระยะของโรค

รังสีรักษา (Radiation Therapy)

       รังสีรักษานั้นมีบทบาทสำคัญยิ่งในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ประมาณร้อยละ90 ของผู้ป่วย มะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย และโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์22 ใช้การรักษาด้วยรังสีเป็นหลัก เนื่องจากผู้ป่วย ส่วนใหญ่เป็นมะเร็งในระยะลุกลาม (invasive carcinoma) หรือแม้แต่ผู้ป่วยในระยะ carcinoma in situ และ ระยะ IA ก็สามารถใช้การรักษาด้วยรังสีได้ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการทำผ่าตัด
การรักษาด้วยรังสีมี 2 วิธี คือ
1. การฉายรังสีจากภายนอก (External pelvic irradiation) เป็นการฉายรังสีจากภายนอกไปที่บริเวณ อุ้งเชิงกราน ซึ่งอาจจะใช้รังสี Cobalt-60 หรือเครื่องเร่งอนุภาครังสี (Linear accelerator ที่มีพลังงานตั้งแต่ 6-25 MV) โดยแหล่งของพลังงานรังสีอยู่ห่างจากตัวคนไข้ในระยะ 80-100 เซ็นติเมตร เพื่อทำลายมะเร็ง ปฐมภูมิและควบคุมโรคที่ลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองและผนังอุ้งเชิงกราน
2. การใส่แร่เข้าไปในช่องคลอดและโพรงมดลูก (Intracavitary irradiation หรือ Brachytherapy) โดยแหล่งกำเนิดของรังสีนั้นอยู่ชิดติดกับตัวมะเร็งปฐมภูมิโดยตรง เพื่อทำลายก้อนมะเร็งของปากมดลูก เป็นการให้รังสีเฉพาะที่วิธีการนี้จะให้รังสีปริมาณสูงมากที่ตัวโพรงมดลูก, ปากมดลูก, ช่องคลอดส่วนบน และรอบ ๆ ตัวปากมดลูก (paracervical area) ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อที่ทนรังสีได้ดีอยู่แล้ว ขณะเดียวกันลำไส้ตรง (rectum), กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้เล็ก และหลอดไต จะได้รับรังสีน้อยกว่ามาก โดยแท่งแร่หรือเม็ดแร่ที่นิยมใช้ในปัจจุบันนี้ คือ Radium-226, Cesium-137, Cobalt-60 และ Iridium-192 (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2 แสดงแร่กัมมันตภาพรังสีที่นิยมใช้ในปัจจุบัน 

       ในการให้การรักษาด้วยรังสีนั้นอาจใช้วิธีการใดวิธีการหนึ่ง หรือใช้ทั้ง 2 วิธีการร่วมกัน เช่น - Intracavitary irradiation alone ใช้ในกรณีที่เป็น microinvasive หรือ Early invasive cervical cancer (stage IA, Early IB) ที่ไม่คิดว่าจะมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง ให้การรักษาด้วยการใส่แร่อย่างเดียว โดยไม่ต้องฉายรังสีจากภายนอก เป็นต้น - Combination (External + intracavitary irradiation)
       ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกส่วนใหญ่ที่เป็น invasive carcinoma (Bulky IB, IIA และ IIB-IVA) นิยมใช้การฉายรังสีจากภายนอกก่อนแล้วตามด้วย การใส่แร่ ทั้งนี้เนื่องจากขนาดของมะเร็งบริเวณปากมดลูกใหญ่และมักจะมีการลุกลามออกไปที่ parametrium มาก ทำให้ตัวมดลูกบิดเอียงไป จำเป็นที่จะต้องรักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกไปที่ อุ้งเชิงกรานก่อน เพื่อทำให้ขนาดของก้อนมะเร็งยุบลง และทำให้ตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติให้มากที่สุด ในขณะที่ใส่แร่จะได้ไม่มีก้อนมะเร็งมาขวางอยู่ ไม่เป็นอุปสรรคต่อการใส่เครื่องมือเข้าไปในโพรงมดลูก และช่องคลอด
       นอกจากนี้เมื่อตัวมดลูกกลับสู่ตำแหน่งปกติ ก็จะทำให้การกระจายตัวของปริมาณรังสี เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ และสามารถคำนวณปริมาณรังสีที่จุดต่าง ๆ ได้อย่างถูกต้อง External irradiation alone ในบางครั้งภาวะทางสรีระวิทยา, กายวิภาคศาสตร์ และพยาธิสภาพของโรค ทำให้ไม่สามารถที่จะใส่เครื่องมือใส่แร่แก่ผู้ป่วยได้ เช่น ช่องคลอดแคบมากในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร เองทางช่องคลอดหรือทำการตกแต่งช่องคลอดใหม่ หรือบางครั้งปากมดลูกปิดตันจากตัวมะเร็งหรือสาเหตุใด ก็ตาม ในภาวะเช่นนี้อาจต้องใช้การฉายรังสีจากภายนอกเพียงอย่างเดียว แต่จะต้องลดขอบเขตของบริเวณที่ ฉายรังสีให้เล็กลงหลังปริมาณรังสี 4,500-5,000 cGy โดยเพิ่มปริมาณรังสีเฉพาะที่ที่มีความผิดปกติอีก 1,500-2,000 cGy

จุดอ้างอิง (Reference point)

       ในทางรังสีรักษาสำหรับผู้ป่วยมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี จะมีจุดอ้างอิงทางรังสีอยู่ 2 จุดที่สำคัญคือ  - Point A : This point is 2 cm lateral and 2 cm superior to the external cervical os  ที่จุดนี้จะเป็นตำแหน่งที่มีหลอดไต (ureter) อยู่ทั้งทางด้านซ้ายและขวา เป็นตำแหน่งที่ใช้เพื่อ  กำหนดปริมาณรังสีสูงสุดที่เนื้อเยื่อปกติจะทนได้ โดยทั่วไปจะพิจารณาให้ปริมาณรังสีที่จุดนี้ไม่เกินกว่า  8,000-9,000 cGy  - Point B : This point is 3 cm lateral to point A and correspond to pelvic side wall or location of obturator fossa which contained obturator nodes  จุดนี้ใช้เป็นตัวบอกถึงปริมาณรังสีที่ผนังอุ้งเชิงกราน (pelvic side wall) ซึ่งเป็นตำแหน่ง  ที่มีต่อมน้ำเหลืองเรียงรายอยู่นั่นเอง 

Carcinoma In Situ (CIS)

        ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น carcinoma in situ นั้นการรักษาที่ดีที่สุดคือการทำผ่าตัด Total abdominal hysterectomy with or without a small vaginal cuff แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาทางด้านอายุรกรรมหรือ มีสภาพร่างกายที่ไม่เหมาะสมแก่การทำผ่าตัด ก็สามารถที่จะให้การรักษาโดยใช้รังสีแทนได้ เนื่องจากภาวะนี้ จะไม่มีการแพร่กระจายของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นการรักษาจึงใช้การใส่แร่ในโพรง มดลูกและช่องคลอดเพียงอย่างเดียว ซึ่งเป็นการรักษาเฉพาะที่ โดยให้ปริมาณรังสีประมาณ 4,500-5,000 cGy. ที่ Point A หรือ ประมาณ 5,000-5,500 milligram-hours (mgh) Radium โดยการใส่แร่เพียง 1-2 ครั้ง ซึ่งปริมาณรังสีขนาดนี้ไม่พบว่ามีการกำเริบของโรคเกิดขึ้นเลย 1 Early invasive carcinoma (stage Ia1, Ia2) ปกติแล้วจะใช้การทำผ่าตัดแบบ total abdominal or modified radical hysterectomy เป็นการรักษาหลัก แต่ก็อาจจะใช้การรักษาด้วยรังสีได้ ซึ่งในภาวะนี้ พบว่ามีโอกาสในการแพร่กระจายของโรคสู่ต่อมน้ำเหลืองได้ไม่เกิน 2%24 ดังนั้นจึงสามารถใช้การรักษา โดยใช้การใส่แร่ในโพรงมดลูก และช่องคลอดเพียงอย่างเดียว โดยใช้ปริมาณรังสีขนาด 6,000 cGy ที่ Point A หรือประมาณ 7,000-8,000 milligram-hours Radium โดยใส่แร่ 1-2 ครั้ง สามารถที่จะควบคุม โรคได้กว่า 95% (1)

Stage IB และ IIA

การจะใช้รังสีรักษาหรือการผ่าตัดเป็นการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก ระยะ IB และ  IIA ยังเป็นที่ถกเถียงกันอย่างมาก โดยการจะเลือกใช้วิธีการใด ยังขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน สูติ-นรีแพทย์  และรังสีรักษาแพทย์ผู้เกี่ยวข้อง เครื่องมือทางรังสีรักษาที่มีอยู่ สภาวะทั่วไปของผู้ป่วย และลักษณะของ  ความผิดปกติของมะเร็งปฐมภูมิ โดยแพทย์ส่วนใหญ่เลือกที่จะใช้การผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย (<40 ปี),  ขนาดของมะเร็งปฐมภูมิเล็กกว่า 3 ซม. และเป็น wellgade tumor ทั้งนี้เพราะต้องการสงวนรังไข่ให้แก่ผู้ป่วย และช่องคลอดมีการยืดหยุ่นตัวได้ดีกว่าการรักษาด้วยรังสี ตลอดจนทั้งมีความต้องการและอารมณ์ทางเพศ  ที่ปกติดีกว่าด้วย  อย่างไรก็ตาม โดยทั่ว ๆ ไปแล้ว ไม่ว่าจะใช้รังสีรักษาหรือการผ่าตัด ผลการควบคุมโรคและ  อัตรารอดชีวิตหลังจากการรักษาไม่แตกต่างกัน  สำหรับกรณีของ Bulky endocervical tumors หรือที่เรียกกันว่า Barrel-shaped cervix ผู้ป่วยกลุ่มนี้  พบว่า มีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคเฉพาะที่สูง และยังมีโอกาสในการลุกลามของโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง  ในอุ้งเชิงกราน และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง ตลอดจนการแพร่กระจายของโรคไปยังอวัยวะอื่น ๆ สูงอีกด้วย  การใช้การใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด อาจจะไม่สามารถให้ปริมาณรังสีที่สูงเพียงพอครอบคลุม  เนื้อมะเร็งปฐมภูมิทั้งหมดได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องใช้การฉายรังสีจากภายนอกร่วมด้วย หรือ  การใช้รังสีทั้ง external และ intracavitary irradiation ร่วมกับการทำผ่าตัดแบบ extrafascial hysterectomy  เป็นต้น  ในกรณีที่เลือกใช้รังสีรักษา ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ นิยมที่จะใช้การฉายรังสีจากภายนอก  (External pelvic irradiation) ก่อน แล้วจึงตามด้วยการสอดใส่แร่ในโพรงมดลูกและช่องคลอด ทั้งนี้เพื่อ  ทำให้ก้อนมะเร็งยุบตัวลงก่อน การใส่แร่จะทำได้ง่ายขึ้น และทำให้การกระจายตัวของรังสีเป็นไปได้อย่าง  สม่ำเสมอ  ปริมาณรังสีที่ใช้ สำหรับ External pelvic irradiation อยู่ระหว่าง 2,000-4,000 cGy ในระยะเวลา  2-4 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นกับขนาดของมะเร็งปฐมภูมิ และอัตราการตอบสนองของก้อนมะเร็งว่าเร็วหรือช้า  เพียงใด หลังจากนั้นจะตามด้วยการใส่แร่อีก 2 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 1-2 สัปดาห์ โดยให้ผลรวมของรังสี  ที่ Point A เท่ากับ 8,000-8,500 cGy และให้ปริมาณรังสีที่ parametrial หรือ pelvic lymph node (Point B)  ได้ 5,000-5,500 cGy 

Stage IIB, III และ IVA

ผู้ป่วยในโรคระยะนี้ ใช้การรักษาด้วยรังสีเป็นหลัก โดยการใช้ external pelvic irradiation ร่วมกับ  การสอดใส่แร่ในโพรงมดลูก และช่องคลอด (intracavitary irradiation) อีก 1-2 ครั้ง โดยการใส่แร่แต่ละครั้ง  มีระยะเวลาห่างกัน 1-2 สัปดาห์ และอาจจะต้องเพิ่มปริมาณรังสีจากภายนอกไปที่ parametrium กับ pelvic lymph node ให้สูงขึ้น เพื่อควบคุมโรคบริเวณดังกล่าว โดยการใช้ midline block ซึ่งจะกล่าวต่อไป  ปริมาณรังสีที่ใช้สำหรับ External pelvic irradiation อยู่ระหว่าง 3,000-5,000 cGy ในระยะเวลา  3-5ฝ สัปดาห์ แล้วตามด้วยการใส่แร่ 1-2 ครั้ง ให้ปริมาณรังสีรวมที่ Point A เท่ากับ 8,500-9,000 cGy  และเพิ่มปริมาณรังสี ให้ Point B ได้ 6,000-7,000 cGy (additional parametrial-pelvic dose โดยการใช้  midline shield) 

Stage IVB

เป็นภาวะที่มีการแพร่กระจายของโรคออกนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว อาจพิจารณาให้การรักษาด้วยรังสี  แบบ palliative external pelvic radiation ปริมาณรังสี 4,000-5,000 cGy ในระยะเวลา 3-5 สัปดาห์ และ  อาจตามด้วยการให้ยาเคมีบำบัด 

ตารางที่ 3 นโยบายการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะต่าง

ผลการรักษาด้วยรังสี

จากการติดตามผู้ป่วยหลังการรักษาด้วยรังสี จะพบมีการแพร่กระจายของโรคเกิดขึ้น  มากน้อยตามระยะของโรคดังนี้ (ตารางที่ 5)

ตารางที่ 5 แสดงอัตราการแพร่กระจายของโรค หลังการรักษา 5 ปี  ตารางที่ 5 แสดงอัตราการแพร่กระจายของโรค หลังการรักษา 5 ปี 

ตำแหน่งที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูกออกนอกอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยคือ ปอด และ  ต่อมน้ำเหลืองไหปลาร้าข้างซ้าย รองลงมาพบที่กระดูก ตับ และต่อมน้ำเหลืองใน