รังสีรักษาพื้นฐาน
รังสีรักษาพื้นฐาน
ผศ. นพ. ชลเกียรติ ขอประเสิรฐ
รศ. ศิวลี สุริยาปี
การใช้รังสีเพื่อรักษาโรคมะเร็งได้เริ่มต้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1899แต่ได้รับการศึกษาอย่างจริงจังทั้งในด้าน radiation physics, radiobiology, computer treatment planning ในช่วง20ปีที่ผ่านมา โดยการให้รังสี มีหลักที่สำคัญ คือ การให้รังสีแก่ก้อนมะเร็งและ พยายาม ให้มี damage ต่อ normal tissue ให้น้อยที่สุด การให้รังสีนอกจากเพื่อทำให้ หายขาดจากโรค แล้วยังสามารถใช้ใน การบรรเทาอาการจาก โรคในกรณีที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ในปัจจุบันมะเร็งเป็นสาเหตุในการเสียชีวิต ของคนไทยในอันดับต้นๆ รังสีรักษา เป็นวิธีการหนึ่งในการรักษามะเร็ง ประมาณ 60% ของผู้ป่วยโรคมะเร็งมักจะได้รับ การรักษา ด้วยรังสี แต่มีผู้เข้าใจในวิชานี้ค่อนข้างน้อย บทเรียนนี้จะสรุปหลักของรังสีรักษาโดยสังเขป เพื่อที่จะเป็นพื้นฐานในการศึกษาวิชารังสีรักษาต่อไป
ชนิดของรังสีที่ใช้รักษาโรค แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลักคือ
1. Electromagnetic Radiation รังสีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีอยู่มากมายหลายชนิด เช่น คลื่นวิทยุ,เรดาร์, คลื่นความร้อน, แสงสว่าง, microwaves, ultraviolet rays, x-rays, gamma-rays แต่คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีววิทยาได้นั้น ต้องเป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพอหรือมีความยาวคลื่นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 10-8 เซนติเมตร ซึ่งได้แก่รังสีเอกซ์ และรังสีแกมมา
1.1 รังสีเอกซ์ (x-rays) มีความยาวคลื่นน้อยกว่า 10-8 เซนติเมตรได้จากการเร่งพลังงานอนุภาคอิเล็กตรอนให้มีพลังงานสูงพอ แล้วจับให้วิ่งเข้าชนเป้าที่ทำจากทังสเตนหรือทอง พลังงานของอนุภาคอิเล็กตรอนก็จะแปรเปลี่ยนออกมาในรูปรังสีเอกซ์
1.2 รังสีแกมมา(gamma-rays) มีความยาวคลื่นน้อยกว่า 10-8 เซนติเมตร คล้ายกับรังสีเอกซ์ แต่เป็นรังสีที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก radioactive isotopes nucleus ใน radioactive isotopes พร้อม ๆ กับรังสีอื่น ๆ อีกหลายชนิด แต่ในทางการแพทย์ส่วนใหญ่จะกรองเอาเฉพาะรังสีแกมมามาใช้
2. Particle Radiation
รังสีชนิดที่มีมวลและโมเมนตัมแน่นอน ได้แก่
2.1 อนุภาคอิเล็กตรอน (Electrons) เป็นอนุภาคที่มีประจุลบ ซึ่งถูกเร่งพลังงานให้สูงจนสามารถนำมาใช้ในการรักษาได้
2.2 อนุภาคอื่น ๆ ได้แก่ โปรตอน, นิวตรอน, อนุภาคอัลฟา ก็สามารถนำมาใช้ในการรักษาได้แต่ ยังอยู่ในการวิจัยและ เครื่องมือราคาแพงมาก
หน่วยต่าง ๆ ทางรังสีวิทยา
ปริมาณรังสีในอากาศ (Exposure dose)
Roentgen คือปริมาณรังสีเอกซ์หรือรังสีแกมมา ที่สามารถ ionize อากาศ 1 cc ที่อุณหภูมิและ ความดันมาตรฐานให้แตกตัวเป็นประจุไฟฟ้าได้ 1 esu (electrostatic unit)
1 roentgen (R) = 2.58 x 10-4 coulombs/kg air
ปริมาณรังสีดูดกลืน (Absorbed dose)
เป็นปริมาณรังสีที่สามารถใช้กับรังสีทุกชนิด ในตัวกลางทุกชนิด และทุกพลังงาน กำหนดว่าเป็นอัตราส่วนของพลังงานเฉลี่ยที่รังสีถ่ายเทให้กับมวล : Rad (Radiation absorbed dose) เป็นหน่วยของ absorbed dose คือค่าปริมาณรังสีที่ถ่ายเทพลังงานจำนวน 100 ergs ให้แก่ สารซึ่งมีน้ำหนัก 1 กรัม
SI unit ของ absorbed dose คือ gray (Gy)
1 Gy = 100 rad
ปริมาณรังสีสมมูลย์ (Equivalent dose)
เนื่องจากผลของรังสีไม่ได้ขึ้นอยู่กับปริมาณรังสีอย่างเดียว แต่ขึ้นกับชนิดของรังสี แฟคเตอร์ที่จะบอกถึงผลของรังสีที่เกิดขึ้นในแต่ละชนิดของรังสี
RBE (Relative biological effect) คืออัตราส่วนระหว่างปริมาณรังสีเอกซ์ 250 kV ต่อปริมาณรังสีของรังสีที่ต้องการทราบค่า RBE โดยที่ปริมาณรังสีทั้งสองนี้จะทำให้เกิด biological effect เดียวกัน
Dose equivalent เดิมปริมาณรังสีที่บอกถึงผลทางชีววิทยา ใช้เทอม dose equivalent
(rem) = absorbed dose (rads) x quality factor (QF)
LET (Linear energy transfer) คืออัตราส่วนของพลังงานที่รังสีสูญเสียไป ต่อระยะทางที่รังสีสามารถผ่านไปได้
ปริมาณและคุณภาพของรังสี
ปริมาณรังสี
ค่าปริมาณรังสีจากเครื่องกำเนิดรังสีเอกซ์และรังสีแกมมาทุกชนิด จะมีค่าลดลง เป็นปฏิภาคกลับกับ ระยะทางกำลังสองในอากาศและจะถูกดูดกลืนเมื่อเดินผ่านตัวกลางต่าง ๆ
คุณภาพของรังสี
ปริมาณรังสีจากลำรังสีเอกซ์หรือรังสีแกมมาเพียงอย่างเดียว ไม่อาจจะอธิบายคุณสมบัติของลำแสง ได้อย่างสมบูรณ์ จะต้องกล่าวถึงคุณภาพ (quality) ซึ่งก็คือความสามารถของรังสีในการทะลุผ่าน ไปได้ในตัวกลาง คุณภาพของรังสีแกมมาบอกได้จากพลังงานของรังสีแกมมา ที่สลายตัวจาก สารกัมมันตรังสี คุณภาพของรังสีเอกซ์บอกได้จากค่า half value layer (HVL) พร้อมกับบอกค่า KVp ของหลอดเอกซเรย์นั้น ค่า HVL คือ ความหนาของวัตถุที่มากั้นรังสีแล้ว ทำให้ปริมาณรังสีลดลงเป็นครึ่งหนึ่งของปริมาณรังสีเดิมที่ไม่ได้ผ่านวัตถุใด ๆ
ค่าความหนาของแผ่นวัตถุกั้นรังสีซึ่งทำให้ปริมาณรังสีลดลงเป็นครึ่งหนึ่งของค่าที่วัดได้
ชนิดของรังสีที่ใช้รักษาโรค
แบ่งออกเป็น 2 ชนิดหลักคือ
1. Electromagnetic Radiation รังสีคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีอยู่มากมายหลายชนิด เช่น คลื่นวิทยุ,เรดาร์, คลื่นความร้อน, แสงสว่าง, microwaves, ultraviolet rays, x-rays, gamma-rays แต่คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีววิทยาได้นั้น ต้องเป็นคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าพอหรือมีความยาวคลื่นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 10-8 เซนติเมตร ซึ่งได้แก่รังสีเอกซ์ และรังสีแกมมา
1.1 รังสีเอกซ์ (x-rays) มีความยาวคลื่นน้อยกว่า 10-8 เซนติเมตรได้จากการเร่งพลังงานอนุภาคอิเล็กตรอนให้มีพลังงานสูงพอ แล้วจับให้วิ่งเข้าชนเป้าที่ทำจากทังสเตนหรือทอง พลังงานของอนุภาคอิเล็กตรอนก็จะแปรเปลี่ยนออกมาในรูปรังสีเอกซ์
1.2 รังสีแกมมา(gamma-rays) มีความยาวคลื่นน้อยกว่า 10-8 เซนติเมตร คล้ายกับรังสีเอกซ์ แต่เป็นรังสีที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก radioactive isotopes nucleus ใน radioactive isotopes พร้อม ๆ กับรังสีอื่น ๆ อีกหลายชนิด แต่ในทางการแพทย์ส่วนใหญ่จะกรองเอาเฉพาะรังสีแกมมามาใช้
2. Particle Radiation
รังสีชนิดที่มีมวลและโมเมนตัมแน่นอน ได้แก่
2.1 อนุภาคอิเล็กตรอน (Electrons) เป็นอนุภาคที่มีประจุลบ ซึ่งถูกเร่งพลังงานให้สูงจนสามารถนำมาใช้ในการรักษาได้
2.2 อนุภาคอื่น ๆ ได้แก่ โปรตอน, นิวตรอน, อนุภาคอัลฟา ก็สามารถนำมาใช้ในการรักษาได้แต่ ยังอยู่ในการวิจัยและ เครื่องมือราคาแพงมาก
กระบวนการถ่ายเทพลังงานของรังสีแก่เนื้อเยื่อ
เมื่อรังสีกระทบกับอะตอมก็จะทำให้อะตอมนั้นมีการสูญเสียอิเล็กตรอน (Ionization) อิเล็กตรอน และไอออนที่เกิดจากการแตกตัวนี้ จะเหนี่ยวนำให้เกิดปฏิกิริยาเคมีอย่างต่อเนื่อง ผลสุดท้ายจะทำให้ โมเลกุลนั้นเปลี่ยนไป ซึ่งจะมากหรือน้อยก็ขึ้นกับปริมาณรังสีที่ โมโลกุลนั้นได้รับ โดยทั่วไปเชื่อกันว่าความผิดปกติใน DNA ที่เกิดจากรังสีเป็นสิ่งที่ทำให้เซลล์นั้น ไม่สามารถอยู่รอดได้ และระยะของ cell cycle ที่ไว้ต่อรังสีมากที่สุดคือ G2 , M phase ดังนั้นมะเร็งที่มีเซลล์อยู่ในระยะที่มีการแบ่งตัวมากก็จะ ตอบสนองต่อรังสีได้ดี
ความสามารถในการตอบสนองต่อรังสีของมะเร็ง
เราสามารถแบ่งมะเร็งตามความไวต่อรังสีออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ
1. Radiosensitive tumor ปริมาณของรังสีที่ใช้ในการทำลายมะเร็ง ชนิดนี้ค่อนข้างต่ำเมื่อเทียบกับเนื้อเยื่อปกติ เช่น
- Leukemia
- Lymphoma
- Embryonic tumor
- Wilms' tumor, Neuroblastoma, Medulloblastoma
- Seminoma, Dysgerminoma
2. Limited sensitive tumor ปริมาณรังสีที่ใช้ในการทำลายมะเร็ง ชนิดนี้สูงกว่าในกลุ่มแรก แต่ยังไม่เกินปริมาณที่เนื้อเยื่อปกติทนได้ เช่น squamous cell carcinoma, adenocarcinoma
3. Radioresistant tumor ปริมาณรังสีที่ใช้ในการทำลายมะเร็ง ชนิดนี้ใกล้เคียงหรือสูงกว่าปริมาณรังสีที่เนื้อเยื่อปกติจะทนได้ ได้แก่ Soft tissue sarcoma, Melanoma
Radiosensitivity แตกต่างกับ Radiocurability เพราะ radiosensitivity เป็นการบอกถึงความไวในการตอบสนองต่อรังสีเท่านั้น (degree and speed of regression) ส่วน radiocurability จะบอกถึงความสามารถในการกำจัดเซลล์มะเร็ง ให้หมด (eradication) เราพบว่า radiosensitive tumor มีแนวโน้มที่จะแพร่กระจาย ได้เร็ว เช่น Small Cell Lung Cancer ( SCLC )ซึ่งไวต่อรังสีมะเร็ง จะยุบเร็วหลัง จากได้รับรังสี และปริมาณรังสีทั้งหมดในการควบคุมโรคในปอดไม่สูงนัก แต่ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วย SCLC ส่วนมากมี distant metastasis แล้วตั้งแต่ได้รับ การวินิจฉัยโรค เพราะฉะนั้นใน SCLC จึงถือเป็น radiosensitive tumor แต่ไม่ใช่ radiocurable tumor การตอบสนองของเซลต่อรังสีนอกจากจะขึ้นกับชนิดของมะเร็งแล้ว ยังขึ้นกับ oxygenation ในเนื้อเยื่อนั้น ๆ ด้วยเซลล์ ที่ขาด O2 จะค่อนข้างดื้อต่อรังสี ดังนั้น vascular tumor จะไวต่อการตอบสนองต่อรังสีมากกว่าเนื้อเยื่อปกติก็มี การตอบสนองต่อรังสีไม่เท่ากัน อวัยวะบางอย่างทนต่อปริมาณรังสีได้ต่ำ เช่น lens,ovary, testes, bone marrow ในขณะที่อวัยวะบางอย่างทนต่อรังสีได้สูง เช่น uterus, vagina ถ้าอวัยวะใดได้รับปริมาณรังสีสูงเกินกว่าค่าความทนทานของอวัยวะนั้น ๆ จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ หลักการสำคัญในการให้การรักษาด้วยรังสี คือการให้ปริมาณรังสีแก่กัอนมะเร็งให้สูงเพียงพอในขณะเดียวกันให้เนื้อเยื่อปกติ ได้รับรังสีน้อยที่สุด เพื่อเพิ่มโอกาสในการควบคุมโรค แต่มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น น้อยที่สุด การเลือกใช้รังสีรักษาจึงขึ้นกับการตอบสนองของก้อนเนื้องอกและ ความทนทานต่อรังสีของอวัยวะข้างเคียงเป็นสำคัญ
Dose-time factors
โดยปกติแล้ว การให้รังสีในการรักษาจะแบ่งเป็นหลาย fraction โดยไม่ได้ให้ภายใน fraction ด้วยเหตุผลตาม four R's radiobiology คือ
1. Repair of sublethal damage โดยปกติแล้วการซ่อมแซมเซลล์ ที่ได้รับรังสีเซลล์ ปกติ จะซ่อมแซมได้ดีกว่า เซลล์มะเร็งถ้าเซลล์ ได้รับรังสีครั้งละไม่มาก และเว้นระยะเวลาเซลล์ปกติ จะสามารถซ่อมแซมตัวเองได้
2. Redistribution of cell throughout the cell cycle เนื่องจากเซลล์มะเร็งนั้น อาจจะอยู่ในหลายระยะของการแบ่งตัว ถ้าให้รังสีเพียงครั้งเดียว อาจจะไม่ทำให้ เซลล์มะเร็งตายหมด เพราะ เซลล์บางตัวไม่อยู่ในระยะ G2 , M ซึ่ง sensitive ต่อรังสี
3. Reoxygenation, เซลล์มะเร็งที่อยู่ในสภาวะ hypoxia จะดื้อ ต่อรังสี ซึ่ง เซลล์พวกนี้จะอยู่ในใจกลางก้อนมะเร็งที่เลือดเลี้ยงไม่ถึง ดังนั้นการให้รังสี เพียงครั้งเดียว จะทำให้ เซลล์มะเร็งที่อยู่รอบนอก ซึ่งมี blood supply ดี ตาย แต่อาจจะไม่ทำให้เซลล์มะเร็งที่อยู่ในภาวะ hypoxia ตาย ถ้าเว้นระยะหนึ่งหลังจากที่ เซลล์มะเร็งรอบนอกตายก็จะทำให้ blood supply เข้าสู่ใจกลางดีขึ้น ซึ่งจะทำให้ ไวต่อรังสีดีขึ้น
4. Repopulation of cells between fractions แม้ว่าการแบ่ง fractions จะมีผลดี แต่ถ้าใช้ระยะเวลานานเกินไปก็อาจจะมีเซลล์มะเร็งสามารถแบ่งตัวได้ในช่วงที่ ไม่ได้รังสี
วิธีการทางรังสีรักษามี 3 วิธี คือ
1. การรักษาระยะไกล (Teletherapy หรือ External beam therapy)คือการรักษาที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ห่างจากบริเวณรักษา
2. การรักษาระยะใกล้ (Plesiotherapy หรือ Brachytherapy)คือวิธีการรักษาที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ใกล้กับบริเวณที่จะ รักษา
3. การรักษาด้วยสารกัมมันตรังสีเปิด (Unsealed source therapy)นอกจากนี้แล้วยังมีเครื่องมืออื่นๆที่ใช้ในงานรังสีรักษา เพื่อทำให้การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้นได้แก่
เครื่องวางแผนการรักษา (Treatment planning unit)
คือใช้เครื่องคอมพิวเตอร์วางแผนการรักษา โดยจะต้องกำหนดตำแหน่งของ ก้อนมะเร็งให้ถูกต้องจากภาพถ่ายรังสีเอกซ์ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือ จากภาพถ่ายคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging MRI) เมื่อลากเส้นขอบรอบนอกของผู้ป่วย (contour)กำหนดทิศทาง และขอบเขตที่ลำรังสีจะเข้าเครื่องคอมพิวเตอร์จะคำนวณการกระจายของรังสี ในบริเวณที่ฉายโดยจะให้บริเวณก้อนมะเร็งได้รับรังสีสม่ำเสมอที่สุด ส่วนบริเวณอื่น ๆ ให้ได้รับรังสีน้อยที่สุด
เครื่องกำหนดขอบเขตลำรังสี (Simulator)
เป็นเครื่องถ่ายภาพประกอบด้วยหลอดเอกซเรย์ และ Image intensify เพื่อถ่ายภาพได้ทั้ง Radiography และ fluoroscopy เป็นเครื่องที่มีลักษณะภายนอก เช่น ระยะของตำแหน่งต่าง ๆ ระบบเครื่องกล ระบบแสง เหมือนเครื่องฉายรังสี แต่มีหน้าที่ใช้กำหนดขอบเขต และถ่ายภาพเอกซเรย์บริเวณที่จะ ฉายรังสี นอกจากนี้แพทย์ยังสามารถขีดเส้น แสดงขนาดของรังสีบนผิวผู้ป่วยหรือผิวหน้ากากโดยใช้เครื่องนี้
หน้ากาก (Mask)
การฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอผู้ป่วยมักจะสวมหน้ากากเพื่อให้ลำรังสีเข้าตรง ที่เดิมทุกวัน เครื่องทำหน้ากากประกอบด้วยแผ่น Orfice(Thermoplastic) และหม้อต้มที่สามารถควบคุมอุณหภูมิได้ แผ่น Orficeมีคุณสมบัติเมื่อถูกน้ำอุ่นจะอ่อนตัว สามารถนำมาทาบกับผิวผู้ป่วย จัดรูปร่างไปตามใบหน้าของผู้ป่วยได้ ซึ่งเมื่อแผ่นวัสดุนี้เย็นตัวลงก็จะแข็งตัวตามรูปร่างที่จัดไว้ นำมาสวมทุกครั้งที่ฉายรังสี
Shielding
คือการใช้วัตถุหนักทำเป็นรูปร่างตามอวัยวะต่าง ๆ ที่ต้องการจะบังรังสีหรือหลีกเลี่ยง รังสีที่ normal tissue โดยรอบได้รับโดยไม่จำเป็น วัตถุที่นิยมใช้คือตะกั่วซึ่งจะต้องหนาพอที่จะให้ลำรังสีผ่านมาได้เพียง 5% ดังนั้นความหนาของตะกั่วประมาณ 4.5-5 HVL การ shield สำหรับ รังสีเอกซ์พลังงานต่ำใช้แผ่นตะกั่วบาง ๆ วางบนผิวผู้ป่วย สำหรับโคบอลต์-60 ใช้ ตะกั่วหนาประมาณ 5 ซม. แท่งตะกั่วนี้จะวางบนแผ่นพลาสติคสอดเข้าไปในระหว่างลำรังสี ที่หัวเครื่อง วัตถุที่ใช้ทำ shieldingนอกจากตะกั่วแล้ว ยังนิยมใช้โลหะผสม Lipowitz (ชื่อการค้า Cerrobend) วัตถุนี้ประกอบด้วย บิสมัท 50% ตะกั่ว 26.7% ดีบุก 13.3%และแคดเมียม 10% ข้อดีของการนิยมใช้วัตถุนี้คือการที่มีจุดหลอมเหลวต่ำ ~ 700 C (ตะกั่ว 3270C) จึง สามารถทำเป็นรูปร่างต่าง ๆ ได้ง่าย
Multileaf collimator
เป็นเครื่องจำกัดลำรังสีที่เปลี่ยนแปลงขนาดของลำรังสีได้ตามรูปร่างของเนื้อร้ายได้ทุก ระนาบและลักษณะ เครื่องมือนี้ควบคุมโดยเครื่องคอมพิวเตอร์ และจะต้องมีการวางแผนการรักษาด้วย เครื่องคอมพิวเตอร์ที่มีโปรแกรมการคำนวณแบบ 3 มิติ ประกอบด้วย
Wedge filters
Wedge filters เป็นแท่งโลหะทองแดงหรือตะกั่วทำเป็นรูปลิ่มปลายแหลมวางอยู่บน แผ่นพลาสติค ซึ่งสามารถสอดเข้าไปในลำรังสีที่ระยะห่างจากผิวอย่างน้อย 15 ซม. ใช้เมื่อต้องการฉายรังสี แต่เพียงด้านหน้าหรือด้านข้าง ด้านในด้านหนึ่งเท่านั้น และต้องการฉายรังสีอย่างน้อย 2 ลำ เพื่อให้เกิด ปริมาณรังสีสม่ำเสมอใน target volume ส่วนมากนิยมใช้กับเนื้อร้ายที่อยู่ไม่ลึกนัก เส้น isodose จาก wedge filter (กำหนดที่ความลึก 10 ซม.) จะบิดไปจากแนว normal isodise line เป็นมุม 30 องศา, 45 องศา หรือ60 องศา ตามแต่ต้องการ
Tissue compensating filters
เมื่อรังสีตกลงบนผิวผู้ป่วย ซึ่งโค้งหรือเว้าจะได้ isodose ที่ผิดไป การใช้ compensating filters วางห่างจากผิว 15-20 ซม. ทำให้ใช้ standard isodose chart ได้
เป้าหมายในการรักษาโรคมะเร็งด้วยรังส
การใช้รังสีรักษาในโรคมะเร็ง จะมีเป้าหมายทางการรักษาหลัก 2 ประการ คือ การรักษาเพื่อการหายขาด (cure) และการรักษาเพื่อบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีโอกาสหายขาด (palliation) ซึ่งการกำหนดเป้าหมายนั้นแพทย์จะวินิจฉัยจากองค์ประกอบต่าง ๆ คือ
1. ผู้ป่วย
1.1 สภาพทั่วไปของร่างกายผู้ป่วย (Performamce status)
1.2 โรคอื่น ๆ ร่วม ที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง
1.3 อายุ : ถ้าผู้ป่วยอายุมากเกินไป การรักษาที่ aggressive อาจจะก่อให้เกิดอันตราย แก่ผู้ป่วยมากเกินไป และผู้ป่วยอาจจะเสียชีวิตจากโรคอื่นที่ไม่ใช่โรคมะเร็ง
2. ระยะของโรค โดยทั่วไปมีหลักในการพิจารณาดังนี้
1. Early disease คือ โรคที่อยู่ในระยะ T1 , N0 , M 0 หรือ T2 , N0 , M 0 โดยทั่วไปมักจะรักษาด้วยการผ่าตัดหรือการให้รังสีวิธีใดวิธีหนึ่ง ถ้าเป็นการรักษาด้วยรังสีเพียงอย่างเดียว สำหรับ epithelial carcinoma เช่น squamous cell carcinoma หรือ adenocarcinoma ปริมาณรังสีที่ให้ ประมาณ 6,500 cGy - 7,000 cGy ในระยะเวลา 6-7 อาทิตย์ โดยให้ 180-200 cGy per fraction
2. Locally advanced disease คือ โรคที่อยู่ในระยะ T3 or T4 , N0 หรือ Any T, N1-3 , M 0 โดยทั่วไปการรักษามักจะประกอบด้วยการผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษาและเคมีบำบัด เนื่องจากโรคในกลุ่มนี้มี risk of recurrence สูง ทั้ง local recurrence และ distant metastasis การรักษาจึงต้องให้ทั้ง aggressive local treatment และ systemic treatment โดยทั่วไปเมื่อใช้รังสีร่วมกับการผ่าตัด ปริมาณรังสีที่ให้สำหรับ epithelial carcinoma ซึ่งอาจจะเป็น squamous cell carcinoma หรือ adenocarcinoma ประมาณ 4,500-5,000 cGy ในระยะเวลา 4-5 อาทิตย์, 180-200 cGy per fraction
3. Metastatic disease คือ โรคที่มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้ คือ Systemic treatment รังสีรักษาสามารถใช้ช่วยเสริมเพื่อบรรเทาอาการของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็ว เช่น bony metastatis brain metastasis โดยทั่วไปจะให้รังสีประมาณ 3,000 cGy ในระยะเวลา 2 อาทิตย์, 300 cGy per fraction
Treatment volume in radiation therapy
ในการให้รังสีรักษานั้น จะต้องพิจารณาถึงลักษณะของ tumor แต่ละชนิด โดยทั่วไปเราจะสามารถแบ่ง tumor ออกเป็นส่วน ๆ ได้ดังนี้
1. Macroscopic คือ ส่วนของ cell มะเร็งที่รวมกันเป็นก้อน สามารถเห็นได้
2. Microextension into adjacent tissue คือส่วนของมะเร็งที่ไม่สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่เห็นได้ด้วยกระบวนการทางพยาธิวิทยา
3. Subclinical Disease คือ ส่วนที่มี cell มะเร็งแพร่กระจัดกระจายออกไป ในส่วนนี้แม้จะดูด้วยกล้อง microscope โอกาสที่จะพบก็น้อยกว่า เพราะ Geographic miss
4. Distant metastases คือ cell มะเร็งที่แพร่กระจายไปอยู่อวัยวะอื่นทางห่างไกล
การให้รังสีนั้นจะต้องคลุม Macroscopic , Microextenision, Subclinical Disease จะมากน้อยอย่างไรก็ขึ้นกับธรรมชาติของมะเร็งนั้น ๆ ส่วน distant metastases จะต้องอาศัย Systemic treatment เข้ามาช่วย
การให้การรักษาด้วยรังสี
Radiation treatment alone ใช้ในการรักษาโรคมะเร็งที่มีลักษณะการดำเนินโรคเป็นแบบ locoregional เป็นเซลมะเร็งที่ไวต่อรังสี และอยู่ในตำแหน่งที่เนื้อเยื่อปกติทนต่อรังสีได้ดี เช่น CA Larynx, CA Nasopharynx, CA Cervix, Hodgkin's disease
Combined Radiation with Other modalities
1 Combined Surgery and Radiation โรคที่รักษาด้วยวิธีนี้ควรเป็นโรคที่มีลักษณะการดำเนินโรคเป็นแบบ locoregional แต่มีข้อจำกัดในการให้การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการให้รังสีเพียงอย่างเดียว
ข้อจำกัดในการผ่าตัด เช่น
- ไม่สามารถตัดก้อนเนื้องอกออกได้หมด
- การผ่าตัดเอาก้อนออกหมดทำให้มีผลข้างเคียงมาก หรือต้องสูญเสียอวัยวะ
ข้อจำกัดในการฉายรังสี เช่น
- เนื้องอกอยู่ในอวัยวะที่ทนต่อรังสีได้น้อย
- เป็นมะเร็งที่ค่อนข้างดื้อต่อรังสี
การให้รังสีรักษาร่วมกับการผ่าตัดมี 3 วิธี คือ
a. การฉายรังสีก่อนการผ่าตัด (preoperative irradiation)
b. การฉายรังสีหลังการผ่าตัด (postoperative irradiation)
c. การฉายรังสีระหว่างการผ่าตัด (Intraoperative irradiation)
โรคที่รักษาด้วยวิธีนี้ เช่น CA Breast, CA Rectum, Non-Small Cell Lung Cancer, Locally
advanced Head and Neck Cancer
2. Combined Radiation and Systemic therapy ( Chemotherapy or Immunotherapy ) จะใช้ในโรคที่ลักษณะการดำเนินโรคมีโอกาสจะมี micrometastasis ได้ตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยในกรณีที่ก้อนมีขนาดใหญ่มาก การให้การรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งจะได้ผลไม่ดี หรือต้องการเก็บอวัยวะนั้นไว้ วิธีนี้ควรใช้ในโรคมะเร็งที่มีการตอบสนองต่อ ยาเคมีบำบัดได้ดีพอสมควร และสภาพร่างกายของผู้ป่วยจะต้องสมบูรณ์เพียงพอ ที่จะรับการรักษาหลายวิธีร่วมกัน ซึ่งอาจจะให้เป็นรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือให้การผ่าตัดร่วมกับรังสีและยาเคมีบำบัด ตัวอย่างของโรคที่รักษาด้วยวิธีนี้ได้แก่ CA Breast, CA Nasopharynx, CA Rectum, Small Cell Lung Cancer
3. Adjunct to radiation เพื่อช่วยเพิ่มการตอบสนองของเนื้องอกต่อรังสี เช่น
- Hyperthermia
- Chemotherapy
- Biologic response modifier เช่น Hypoxic cell sensitizer
การใช้รังสีร่วมกับยาเคมีบำบัดในการรักษามะเร็ง
การรักษาแบบนี้มีจุดประสงค์หลัก 2 ข้อ คือ
1. เพิ่ม loco-regional control จากการเสริมฤทธิ์กันของทั้ง 2 cytotoxic modalities
2. เพื่อเพิ่ม survival โดยการลด distant metastases เนื่องจากยาเคมีบำบัด (sterilize micrometastases outside radiation field)
ลักษณะการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสี
1. Remote or Sequential คือ การให้รังสีและเคมีบำบัดในคนละช่วงระยะเวลา การให้แบบนี้จะมีข้อดีคือ toxicity จะน้อยกว่าวิธีอื่น แต่มีข้อเสียคือ จะลดโอกาสที่จะมี positive interaction ของยาเคมีบำบัดใน radiation field การให้แบบ remote ยังแบ่งออกเป็น
1.1 Adjuvant chemotherapy คือการให้ยาหลังจากให้รังสีเสร็จแล้ว
1.2 Neoadjuvant Chemotherapy คือการให้ยาเคมีบำบัดก่อนการให้รังสี
2. Simultaneous คือ การให้ยาเคมีบำบัดเสริมเข้าไปในขณะที่ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษา วิธีนี้จะทำให้มี tumor response ดีที่สุด แต่ก็อาจจะมี toxicity สูงด้วย
3. Alternating การให้ยาเคมีบำบัดสลับกับการให้รังสีในช่วงสั้น ๆ อาจจะเป็นสลับกัน ทุกอาทิตย์หรือทุกเดือน วิธีนี้พยายามที่จะลด toxicity ให้น้อยกว่าการให้แบบ simultaneous แต่ก็ยังช่วยเสริมฤทธิ์ซึ่งกันและกันของเคมีบำบัดและรังสีรักษา