ความรู้เชิงลึกเกี่ยวกับการใช้มอร์ฟีนสำหรับแพทย์
Palliative care and pain management
หลายคนอาจคิดว่าการเปลี่ยนการใช้ยาจากตัวหนึ่งเป็นอีกตัวนั้นทำได้ไม่ยาก จริงๆแล้วการเปลี่ยนยาขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่ ปริมาณยา cross-tolerance ของยาแต่ละตัวและ metabolism ที่แตกต่างกันของยา ซึ่งการคิดคำนวณต้องคำนึงถึงปริมาณของยาตัวเก่าที่เหลือในร่างกายผู้ป่วย และระยะเวลาที่ยาตัวใหม่จะมีระดับคงที่อยู่ในกระแสเลือด ต่อไปนี้เป็นหลักการคร่าวๆ
| - | เมื่อเปลี่ยนจากยาที่ใช้อย่างต่อเนื่องจากตัวหนึ่งเป็นอีกตัวหนึ่ง ให้คิดคำนวณค่าที่เท่ากันของยาสองตัวใน 24 ชั่วโมง |
| - | คำนวณช่วงเวลาที่จะให้ของยาตัวใหม่ (dosing interval) |
| - | แบ่งปริมาณยาตัวใหม่ที่คิดได้ใน 24 ชั่วโมงเป็นช่วงเวลาที่ต้องการ (เช่น ถ้าต้องการทุก 1 ชั่วโมงให้หาร 24 หรือถ้าต้องการทุก 12 ชั่วโมงให้หาร 2) |
| - | ปรับเปลี่ยนยาได้ เพราะหลักการข้างต้นเป็นหลักการคร่าว ๆ ของการเริ่มใช้ยาตัวใหม่ |
| - | คำนวณยาตัวเก่าที่เหลืออยู่ในร่างกายผู้ป่วย ข้อนี้สำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งกับยาที่ออกฤทธิ์ยาวนาน เช่น ยา opioid ชนิดทาน หรือยาแผ่นแปะ fentanyl |
ถ้าเริ่มใช้ปริมาณที่คำนวณได้ข้างต้นเลยอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับยามากเกินไปเพราะยังมียา opioid ตัวเก่าอยู่ ดังนั้นปริมาณที่คำนวณได้ควรเลื่อนเวลาออกไปก่อน
ตัวอย่าง
Mr.Smith ได้รับยามอร์ฟีนแบบทานชนิด sustained-release 60 mg ทุก 12 ชั่วโมง โดยเพิ่งให้ยาทานไปเมื่อ 2 ชั่วโมงที่ผ่านมา ต้องการเปลี่ยนเป็นฉีดเข้าเส้นเลือดหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน ขั้นตอนการเปลี่ยนมีดังต่อไปนี้
| 1. | ได้ปริมาณมอร์ฟีนแบบทานใน 24 ชั่วโมงคือ 120 mg |
| 2. | เปลี่ยนจากรูปแบบทานเป็นฉีดของมอร์ฟีนคือ 3:1 ได้ 120÷3 = 40 mg ของมอร์ฟีนชนิดฉีดใน 24 ชั่วโมง |
| 3. | Basal infusion ของมอร์ฟีนจะให้ทุก 1 ชั่วโมง ดังนั้นจึงหาร 24 ได้ 1.66 mg/hr |
| 4. | ถ้าไม่สามารถควบคุมอาการได้ดี ให้ลดเป็น 1.5 mg/hr ของมอร์ฟีนฉี และปริมาณนี้เรียกว่า basal dose ที่เราต้องการ |
| 5. | เริ่ม ให้ยาเมื่อไร เนื่องจากยังคงมีฤทธิ์ของยาเก่าอีกประมาณ 10 ชั่วโมง ในตัวผู้ป่วย ซึ่งปริมาณยา basal dose ที่เราคำนวณไว้อาจให้หลังหยุดยาทานประมาณ 10 ชั่วโมง และอาจสั่งยาที่ให้เผื่อมีอาการปวดแทรก โดยให้ประมาณ 1 mg ทุก 30 นาที |
| 6. | ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดแทรกขึ้นมาก่อนถึง 10 ชั่วโมง ที่จะเริ่มยาตัวใหม่ อาจให้เป็นยาปริมาณน้อย ๆ คือ 0.5-1 mg/hr |
*การ ใช้ยา opioid ตัวใหม่ จะสั่งในลักษณะ basal dose ต่ำ ๆ แต่ยาที่ให้เวลามีอาการปวดแทรกจะปริมาณค่อนข้างสูง ถ้าต้องการความปลอดภัยมากขึ้น ให้ใช้ปริมาณ เริ่มต้นของยาตัวใหม่น้อยกว่าตัวเก่า แล้วค่อยเพิ่มปริมาณมากขึ้น ๆ โดยปรับเปลี่ยนตามคะแนนความปวด และการใช้ยาแก้ปวดแทรกเป็นช่วง
ข้อควรระวัง
ในการเปลี่ยนตัวยานั้น ขึ้นกับตัวยาที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น ยาที่ใช้เวลามีอาการปวดแทรก และ basal dose โดยเริ่มต้นมักใช้ basal dose ของยาตัวใหม่ในระดับต่ำและค่อย ๆ ปรับเพิ่มอย่างช้า ๆ ในการเปลี่ยนตัวยาที่มีปริมาณสูงยิ่งต้องระวังมากขึ้น เนื่องจากอาจมีการเปลี่ยนแปลงของกลไกการออกฤทธิ์ หรือ cross-tolerance โดยตารางแสดงการเปลี่ยนนั้นอาจบอกได้ไม่ถูกต้องทีเดียวนัก อาจทำให้ได้ยามากหรือต่ำเกินไปได้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้เกิดได้ในการเปลี่ยนยา opioid ปริมาณสูง เช่น ยามอร์ฟีน หรือ hydromorphine ไปเป็น methadone อัตราส่วนการเปลี่ยนมอร์ฟีนเป็น methadone จะสูงกว่าอัตราส่วนอื่น ๆ ดังนั้นปริมาณของ methadone ที่ใช้ควร เริ่มที่ระดับต่ำๆ
ตารางเปรียบเทียบยาที่เท่ากันของ opioids
| ยา opioids,ทางที่ให้ยา (delivery route) | ปริมาณยา (dosage by route) |
| Morphine sulfate, IV | 60 mg IM,SC,IV |
| Morphine sulfate, oral | 180 mg oral (chronic case) |
| Methadone | 10-40 mg PO |
| Hydromorphine, IV | 9-12 mg IM,SC,IV |
| Hydromorphine, oral | 45-60 mg PO |
| Oxycodone | 120 mg PO |
| fentanyl | 50-100 mcg/h patch (เปลี่ยนยาทุก 72 ชม.) |
| codeine | 1200 mg PO |
| hydrocodone | ยังไม่มีปริมาณยาที่เทียบกัน |
*ปริมาณยาดังกล่าวเป็นแค่การประมาณ ไม่ใช่ปริมาณที่ใช้เริ่มต้น เพราะยังไม่มีการตกลงกันที่แน่ชัด มีการศึกษาได้แสดงการเปลี่ยนยา opioids อย่างคร่าว ๆ ดังต่อไปนี้
| 1. | คำนวณการใช้ยาใน 24 ชั่วโมง (ปริมาณยา × จำนวนครั้งที่ให้ต่อวัน |
| 2. | x ปริมาณยาข้อ 1 กับอัตราส่วนที่เทียบปริมาณยาตัวใหม่ และเก่าใน 24 ชั่วโมง ตามตารางสูตรคือ |
|
|
|
| 3. | แบ่งปริมาณยาตัวใหม่ที่คำนวณได้ออกเป็นจำนวนครั้งใน 24 ชั่วโมง |
| 4. | ปริมาณยาที่ได้เป็นปริมาณที่ตั้งไว้ target dose |
| 5. | แต่อาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนยา เนื่องจากยังมีฤทธิ์ยาเก่าอยู่ในตัวผู้ป่วย |
ตัวอย่าง
ให้เปลี่ยนมอร์ฟีนชนิด sustained-release เป็น hydromorphine แบบฉีด โดยปริมาณมอร์ฟีน คือ 60 mg วันละสองครั้ง
| 1. | ปริมาณยาที่ใช้ในปัจจุบันคือ 60 × 2 = 120 mg |
| 2. | 120 mg (ปริมาณมอร์ฟีนที่ใช้) × 9 (hydromorphine แบบฉีด) ÷ 180 mg (มอร์ฟีนแบบทาน) = 6 mg/24 hr (ปริมาณ hydromorphine แบบฉีด) |
| 3. | แบ่งยาที่ได้ด้วย 24 ชั่วโมง คือให้ทุก 1 ชั่วโมง = 6 ÷ 24 = 0.25 mg/hr อันนี้เรียกว่า target dose |
| 4. | ถ้ายังมีปริมาณยาตัวเก่าในผู้ป่วย ให้เริ่มใช้ hydromorphine เป็นแบบเฉพาะเวลาปวด และเพิ่มปริมาณ basal dose ตามการตอบสนองและจำนวนการใช้ยาเฉพาะเวลาปวด |
หลักการเปลี่ยน methadone
มีผู้เชี่ยวชาญระบุว่า ยิ่งถ้าเคยใช้ปริมาณยา opioid สูงมาก ๆ ปริมาณ methadone ที่จะใช้ต้องเริ่มที่น้อย เช่นในตารางปริมาณยามอร์ฟีน 180 mg เทียบเท่ากับ 10-40 mg methadone แต่ถ้าผู้ป่วยที่ใช้มอร์ฟีนปริมาณสูงมาก่อน อาจพิจารณาสัดส่วนคือ 180 mg : 10 mg โดยการสรุปของ Ripamonti กล่าวว่า methadone มีฤทธิ์แรงกว่าที่คิดไว้ ให้ระวังมากขึ้นในผู้ป่วยที่ทนต่อ opioids ปริมาณสูง ดังนั้นจึงแนะนำให้เริ่มใช้ปริมาณ methadone ที่น้อยที่สุดที่เทียบเท่ากับปริมาณของมอร์ฟีน แล้วค่อยเพิ่มปริมาณอย่างช้า ๆ และสามารถใช้ opioids สำหรับเวลาปวดที่แทรกในช่วงเวลาได้ด้วย
การเปลี่ยนยา methadone
| ข้อดี : | มีประสิทธิภาพ ไม่ต้องใช้บ่อย ใช้ได้ดีกับ neuropathic pain ใช้ได้กับผู้ป่วยไตวาย ราคาถูก |
| ข้อเสีย : | ค่าครึ่งชีวิตมีความแปรปรวน อาจสะสมได้ถ้าให้ปริมาณมาก ๆ ปรับเปลี่ยนไปเป็นยาชนิดอื่นยาก |
การเปลี่ยนจากมอร์ฟีนเป็น methadone (standard conversion)
| อัตราส่วนของมอร์ฟีนแบบทานใน 24 ชั่วโมงต่อยา methadone แบบทาน < 30 mg = 2:1 (2 mg morphine: 1 mg methadone) 31 - 99 mg = 4:1 100 - 299 mg = 8:1 300 - 499 mg = 12:1 500 - 999 mg = 15:1 > 1,000 mg = 20:1 |
ข้อระวังบางประการ
| - | ให้ใช้ยาทุก 6 ชั่วโมงก่อนในวันแรก หลังจากนั้นจึงเปลี่ยนเป็น วันละสองถึงสามครั้ง |
| - | ระวังถ้าใช้ยาปริมาณมากขึ้น เพราะค่าครึ่งชีวิตอาจนานขึ้น |
| - | แนะนำให้หยุดใช้ยาที่มีฤทธิ์ทำให้ง่วงชั่วคราวไว้ก่อน |
| - | ไม่เพิ่มปริมาณยาเร็วไป คือทุกวันให้ปรับยาทุก 4-7 วัน |
| - | ปรับยาเพียงเล็กน้อย อาจมีผลเปลี่ยนปริมาณในกระแสเลือดได้มาก |
| - | ปริมาณยาเริ่มต้นไม่ควรเกิน 240 mg methadone ต่อวัน แต่ถ้าต้องใช้ปริมาณเท่านี้ให้แบ่งเป็น 30 mg ทุก 3 ชั่วโมงเมื่อมีอาการปวดพร้อมกับหยุดยาที่ทำให้ง่วงนอน |
| - | ให้ปรับเพิ่มปริมาณยา methadone เมื่อใช้ร่วมกับยา antiviral, keto or fluconazole, cipro, encycin |
| - | ปรับลดปริมาณยาเมื่อใช้ร่วมกับ dilantin, tegretol, steroids, rifampicin, chronic etoh |
การปรับเปลี่ยนยามอร์ฟีนกับ methadone (Morley-Markin Model)
| - | ให้ปริมาณ 10% ของมอร์ฟีนทั้งวัน ทุก 3 ชั่วโมงเฉพาะปวด งดยาง่วงนอน |
| - | เด็กแรกเกิด ปริมาณเริ่มต้นห้ามเกิน 30 mg ทุก 3 ชั่วโมงเฉพาะปวด |
| - | ให้ยาเฉพาะปวดเพิ่มได้อีก 2 ครั้งแต่ให้ไม่เกิน 10 ครั้งต่อวัน |
| - | ในวันที่ 6 ให้ใช้ปริมาณเมื่อ 2 วันก่อนคำนวณหาค่าเฉลี่ยต่อวัน แล้วแบ่งให้วันละสองถึงสามครั้ง |
ข้อแนะนำเพิ่มสำหรับวิธีนี้
| 1. | ถึงวิธีไม่ยาก แต่ค่อนข้างเสี่ยง ต้องปรับเปลี่ยนแล้วแต่ผู้ป่วยหรือแพทย์ |
| 2. | การคำนวณปริมาณจาก 360 mg ของยามอร์ฟีนแบบทานเป็น methadone แตกต่างกันในสองวิธีโดยวิธีแรกได้เป็น methadone 30 mg ต่อวัน แต่ถ้าวิธีนี้ได้ 30 mg q3 ชั่วโมงเฉพาะเวลาปวด |
สำหรับเวลามีอาการปวดแทรกนั้น
| 1. | ให้ยาออกฤทธิ์ระยะสั้นคงไว้ หรือ |
| 2. | ให้ปริมาณเป็น 1/6 ถึง 1/10 ของ methadone ที่ให้ทั้งวัน แบ่งเป็น 2-3 ครั้ง |
| 3. | อย่าลืมว่าปริมาณยาเพียงเล็กน้อยอาจเกิดผลข้างเคียงมากได้ ถ้าต้องให้สม่ำเสมอตลอด |
การเปลี่ยนยามอร์ฟีนกับ methadone ยังไม่มีหลักการที่แน่ชัด แต่ในปริมาณเริ่มต้น อาจเริ่มที่ สัดส่วนของยา methadone แบบทานต่อมอร์ฟีน แบบทาน คือ 1:1 - 1:3
ข้อมูลอื่น ๆ เพิ่มเติม
| 1. | ในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ Methadone 1 mg = 1 cc |
| 2. | ราคา methadone คือ 1/10 ของมอร์ฟีน 1/15 ของ oxycontin 1/20 ของ duragesic |
| 3. | กรณีต้องเปลี่ยนยา opioid อื่น ๆ ที่ปริมาณมาก ๆ เป็น methadone หรือเป็นรูปแบบฉีด ควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป |
หลักจำง่าย ๆ (ใช้ dose in 24 hrs)
| 1. | MST oral × 3 = Morphine parenteral (chronic case) |
| 2. | MST tablets (controlled-release) = kapanol (sustained-release) |
| 3. | Methadone & morphine มีหลายแบบ |
| 1. 5 mg methadone = 7.5 mg MST oral | |
| 2. ตาม standard conversion | |
| MST oral : methadone oral < 30 mg = 2:1 (2 mg morphine : 1 mg methadone) 31 - 99 mg = 4:1 100 - 299 mg = 8:1 300 - 499 mg = 12:1 500 - 999 mg = 15:1 > 1,000 mg = 20:1 |
|
| 3. ตามแบบ Morley-Markin Model | |
|
Methadone oral = 10% MST oral in 24 h q 3 hr prn. |
หลักการเปลี่ยน hydromorphine แบบฉีด
อัตราส่วนที่ 5:1อัตรา ส่วนยังไม่แน่นอน โดยการศึกษาก่อนหน้านี้แสดงอัตราส่วนของ hydromorphine แบบฉีดต่อมอร์ฟีนแบบฉีด คือ 7:1 แต่การศึกษาในปัจจุบันจะใช้
หลักการเปลี่ยน oxycodone
ในอเมริกามีตารางเปรียบเทียบสรุปว่าปริมาณ oxycodone เทียบเท่ากับปริมาณของมอร์ฟีนแบบทาน แต่ในแคนาดาระบุว่า oxycodone มีประสิทธิภาพเป็นสองเท่าของมอร์ฟีน แต่การศึกษาปัจจุบันสรุปว่า oxycodone มีความแรงเป็น 1.5 เท่าของมอร์ฟีนตามปริมาณในตาราง
หลักการเปลี่ยน fentanyl
Fentanyl อยู่ในรุปแผ่นแปะมีปริมาณตั้งแต่ 25-100 ug/hr เปลี่ยนทุก 72 ชั่วโมง โดยปริมาณ 25 ug/hr เทียบเท่ากับมอร์ฟีนแบบทาน 50-75 mg ใน 24 ชั่วโมง มีหลักการจำง่าย ๆ ของ Leve คือ rule of thumb ว่าความแรงของ fentanyl patch 25,50,100 mcg/hr จะเท่ากับปริมาณมอร์ฟีนแบบ sustained-released ที่ให้วันละสองครั้ง ดังนั้นถ้าให้แผ่นแปะ 150 mcg/h จะเท่ากับ150 mg ของมอร์ฟีนแบบ sustain-released ที่ให้ทุก 12 ชั่วโมง บริษัท Jennsen ซึ่งผลิต fentanyl patch ระบุว่าแผ่นแปะมีความแรงมากกว่าในปริมาณมอร์ฟีนแบบทานน้อย ๆ เช่น patch 25 mcg = 45-134 morphine/24 hr ใกล้เคียงกับ Levy's rule แต่ถ้า 200 mcg patch = 675-764 mg morphine/24 hr ซึ่งไม่เท่ากับของ Leve's rule ซึ่งทางบริษัทระบุว่าถ้าเปลี่ยนตามธรรมดา อาจทำให้ผู้ป่วยได้ยามากเกินไป
การเปลี่ยนมอร์ฟีนฉีดเป็น fentanyl patch
โดยถ้าผู้ป่วยต้องการปริมาณมอร์ฟีนเม็ดน้อยกว่า 80 mg หรือ มอร์ฟีนฉีดน้อยกว่า 30 mg การใช้แผ่นแปะแค่
25 mcg/hr อาจจะแรงไปและอาจเกิดผลข้างเคียงได้ แผ่นแปะไม่ได้ช่วยในผู้ป่วยที่มีอาการปวดแบบไม่คงที่ ซึ่งถ้าเป็นลักษณะนี้จะใช้มอร์ฟีนฉีดทุก 4 ชั่วโมงดีกว่า จนคุมความปวดได้ระดับคงที่ แล้วค่อยเปลี่ยนเป็นแผ่นแปะที่ปริมาณยาเท่ากัน ดังนี้
| 1. | เปลี่ยนยามอร์ฟีนฉีดเป็นแบบทานใน 24 ชั่วโมง |
| 2. | ลดปริมาณยา 33-50% เพื่อปรับเปลี่ยนยาจาก incomplete cross-tolerance |
| 3. | หาร 3.6 =______ mcg/hr ของ fentanyl patch |
| 4. | ปรับยาให้ใกล้เคียงกับปริมาณยาที่มีของแผ่นแปะ คือ 25,50,75,100 mch/hr |
| 5. | อาจให้มอร์ฟีนเม็ดถ้ามีอาการปวดแทรก คือ 10% ของปริมาณมอร์ฟีนทั้งวันที่คำนวณได้หลังปรับ cross-tolerance (ข้อ 2) จำง่าย ๆ คือ 90 mg oral morphine = 25 mcg/hr fentanyl patch |
การเปลี่ยนยาอื่น ๆ กับแผ่นแปะ
| 1. | การเปลี่ยนจาก PCA เป็นแผ่นแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะและ continue ½ basal rate for 12 hours, same PCA dose |
| 2. | การเปลี่ยนจากยาทานแบบ 12 hr sustained release เป็นแผ่นแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะพร้อมกับยาทานครั้งสุดท้าย เพราะยาแผ่นแปะจะใช้เวลา 8-12 ชั่วโมงจึงจะถึงประสิทธิภาพในกระแสเลือด ร่วมกับยามอร์ฟีนเม็ดทุก 2-4 ชั่วโมง ถ้ามีอาการปวดแทรกขึ้นมา |
| 3. | เปลี่ยนจากยาทานแบบออกฤทธิ์ทันที immediate release เป็นยาแปะ : ให้ใช้แผ่นแปะและยังให้ยาทานต่อไปก่อนอีก 3 ครั้ง |
| 4. | เปลี่ยนจากแผ่นแปะเป็นยาทานแบบ 12 hr sustained release : เอาแผ่นแปะออกและเริ่มให้ยาทานหลังเอาแผ่นแปะออก 8 ชั่วโมง |
| 5. | เปลี่ยนจากแผ่นแปะเป็นยาทานแบบออกฤทธิ์ทันที : เอาแผ่นออกและเริ่มให้ยาทานหลังเอาออก 12 ชั่วโมง |
หลักการเปลี่ยน codeine
ถึงแม้ว่าจะเปลี่ยนได้ตามสูตรในตารางแต่ codeine นั้นถูกเปลี่ยนเป็นสารมอร์ฟีนที่ตับผ่าน P450 และมีประมาณ 10% ของประชากรที่มีปัญหาการเปลี่ยนตัวยานี้หรือ การใช้ยาหลายตัว เช่น cimetidine และ SSRIs อาจรบกวนระบบนี้ทำให้ได้ประสิทธิภาพที่แย่ลง ประสิทธิภาพที่แท้จริงจึงมีความแปรปรวนมาก ถึงแม้ว่าจะเปลี่ยนได้ตามสูตรในตารางแต่ codeine นั้นถูกเปลี่ยนเป็นสารมอร์ฟีนที่ตับผ่าน P450 และมีประมาณ 10% ของประชากรที่มีปัญหาการเปลี่ยนตัวยานี้ หรือการใช้ยาหลายตัว เช่น cimetidine และ SSRIs อาจรบกวนระบบนี้ทำให้ได้ประสิทธิภาพที่แย่ลง ประสิทธิภาพที่แท้จริงจึงมีความแปรปรวนมาก
หลักการเปลี่ยน hydrocodone
hydrocodone และ oxycodone มีความแรงเท่ากันไม่ ค่อยมีอัตราส่วนการแปลงยาให้เห็นกัน แต่พบว่าอัตราส่วนของ hydrocodone ต่อมอร์ฟีนแบบทาน มีตั้งแต่ 6:1 ถึง 0.75:1 แต่ในความเห็นของผู้เขียนคือ ยากลุ่ม opioid ชนิดต่าง ๆ
Morphine
Indication : narcotic analgesic for severe and intractable painขนาด : 10,30,60 และ 100 mg tablet (controlled-release) ห้ามเคี้ยว
Contraindication : post operative biliary tract
Dosage : ควรใช้ twich daily
เริ่มที่ 10 mg 1 หรือ 2 เม็ด
Kapanol
การใช้ปริมาณเริ่มต้น ให้ใช้โดยคำนึงถึงสิ่งดังต่อไปนี้ Sustained-release จึงสามารถใช้วันละครั้ง หรือสองครั้งต่อวัน
| 1. | รวมปริมาณการใช้ยาแก้ปวดชนิด opioid ทั้งหมดในทั้งวัน |
| 2. | คำนวณความแรงของยา (potency) โดยเทียบกับปริมาณยาของ morphine (ดูตาม route of administration ด้วย) |
| 3. | ดูความต้านทานของยาแก้ปวดชนิด opioid |
| 4. | คำนึงถึงโรคประจำตัวทางอายุรกรรมอื่น ๆ |
| 5. | ยาประจำตัวอื่น ๆ |
| 6. | สำรวจประเภทและความรุนแรงของความเจ็บปวด |
ปริมาณเริ่มต้นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับยาแก้ปวดชนิด opioid โดยเริ่มที่ 40 mg. ทุก 24 ชั่วโมง หรือ 20 mg. ทุก 12 ชั่วโมง โดยยาที่เริ่มให้อาจให้พร้อมกับยาแก้ปวด opioid ที่เป็นแบบ immediate-release ที่จะให้เป็นปริมาณสุดท้าย ห้ามบดหรือเคี้ยวยาแคปซูลแต่ละเม็ด ควรกลืนลงไปทั้งเม็ดมากกว่า อย่างไรก็ตามถ้ากลืนไม่ได้อาจให้ตามวิธีต่อไปนี้
| 1. | ผสมเม็ดยากับน้ำ 30 cc. ในแก้ว โดยใช้เวลาประมาณ 30 นาที ห้ามมีการบดหรือทุกเม็ดยา ถ้าขณะผสมตัวเม็ดยาไปติดกับด้านหนึ่งของแก้ว ให้ใส่น้ำไปได้อีก 30 cc. แล้วหมุนแก้วให้ยาที่ติดตกลงไปในน้ำ ซึ่งสามารถใช้น้ำส้มหรือนมแทนน้ำได้ |
| 2. | ใส่ยาไปในอาหารเหลว เช่น โยเกิร์ต คัสตาร์ด ไอศครีม ซอสแอปเปิ้ล หรือแยมผลไม้ และทานในเวลาประมาณ 30 นาที พร้อมดื่มน้ำตามเล็กน้อย เพื่อให้แน่ใจว่ากลืนยาลงไปได้หมด โดยห้ามบดเคี้ยวตัวเม็ดยา |
| 3. | ใส่ยาเม็ดลงในท่อสายยางที่ต่อไปในกระเพาะอาหาร (gastrostomy) ให้ทำดังต่อไปนี้ |
| - ใส่น้ำลงไปในสายยางก่อนให้เปียก | |
| - ใส่ยาลงไปในน้ำ 10 cc. ในภาชนะผสมยา | |
| - เทน้ำที่ผสมเม็ดยาลงไปในสายยางในลักษณะเขย่าแบบกวน | |
| - เทน้ำอีก 10 cc. ลงไปในภาชนะผสมยาอีก และเทส่วนผสมนั้นลงไปในสายยาง | |
| - เทน้ำลงไปภาชนะผสมยาอีก จนกระทั่งไม่มียาเหลือแล้ว |
ข้อควรระวังในการใช้ยา Kapanol
| 1. | ไม่ควรใส่เม็ดยาลงไปในสายยางที่ผ่านจมูก (nasogastric tube) โดยตรง |
| 2. | Kapanol ให้ใช้ในอาการปวดเรื้อรังระดับปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งได้ลองแล้วว่าสามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด opioid ชนิดออกฤทธิ์ระยะสั้น หรือยา kapanol |
| 3. | ถ้ามีผลข้างเคียงเกิดขึ้นจากการใช้ยามากเกินไป ให้ลดปริมาณยาในครั้งถัดไป |
| 4. | หรือถ้ายาไม่เพียงพอ ก็จะเกิดอาการปวดขึ้นมาในช่วงระหว่างการให้ยาได้ จึงอาจต้องให้ยาที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น |
| 5. | ไม่ควรให้ยา kapanol บ่อยกว่าทุก 12 ชั่วโมง |
การเปลี่ยนปริมาณยาเม็ดมอร์ฟีนเป็น kapanol
ปริมาณยาเม็ดมอร์ฟีนทั้งหมดทั้งวัน/2 = ปริมาณยาเม็ด kapanol ทุก 12 ชั่วโมง หรือคือ ปริมายาเม็ดมอร์ฟีนทั้งหมดทั้งวัน = ปริมาณยาเม็ด kapanol ต่อวัน
การเปลี่ยนปริมาณยามอร์ฟีนชนิดฉีด หรือ opioid ชนิดทานหรือฉีดชนิดอื่น ๆ เป็น kapanol
เปรียบเทียบอัตราส่วนของยามอร์ฟีนชนิดฉีดและทาน โดยบางสถาบันแนะนำว่าปริมาณยามอร์ฟีนชนิดทานเป็น 3 เท่าของยาฉีด อาจเพียงพอสำหรับกรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
การเปลี่ยนจาก kapanol เป็นมอร์ฟีนชนิด controlled-release รูปแบบอื่น ๆ
ปริมาณ kapanol ไม่เท่ากับมอร์ฟีนแบบทานชนิด controlled-release โดยถ้าเปลี่ยนจากรูปแบบมอร์ฟีนน้ำ หรือเม็ดมอร์ฟีนแบบ controlled-release แล้วให้ปริมาณที่ใช้เท่ากับ kapanol ที่เปลี่ยน kapanol จะลดความไม่คงที่ของระดับปริมาณมอร์ฟีนให้กระแสเลือด ดังนั้นถ้าจะเปลี่ยนยา kapanol เป็นมอร์ฟีนรูปแบบอื่นอาจทำให้อาการผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงในช่วงแรก ต้องติดตามอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
การเปลี่ยนปริมาณจาก kapanol เป็นมอร์ฟีนแบบฉีด
ในการศึกษาการใช้ตัวยาพบว่า 10 mg มอร์ฟีนแบบฉีดเท่ากับ 60 mg มอร์ฟีนแบบทาน แต่ถ้าเป็นกรณีผู้ป่วยเรื้อรังอัตราส่วนจะเปลี่ยนคือ 10 mg มอร์ฟีนแบบฉีดเท่ากับมอร์ฟีนแบบทาน 30 mg ส่วนการเปลี่ยน kapanol เป็นมอร์ฟีนฉีด ต้องทราบก่อนว่าเปลี่ยนยาฉีดเป็นทาน ความแรงจะต้องมากและให้คำนวณปริมาณยามอร์ฟีนฉีดใน 24 ชั่วโมงจาก อัตราส่วนว่า ยาฉีด : ยาทาน = 1:6 ความถี่ในการให้ขึ้นอยู่กับบริเวณและวิธีการฉีด ปริมาณขึ้นกับการตอบสนองของผุ้ป่วย ไม่ใช้ยาแก้ปวดชนิด opioid ใน dyesthetic pain, post-herpetic neuralgia, stabbing pain ปวดศีรษะบางชนิด แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วย โรคเหล่านี้ไม่สามารถให้ opioid ได้