หลักในการรักษา Ductal carcinoma in situ

คำถาม guideline
 การผ่าตัดแบบใดที่เพียงพอสำหรับมะเร็งเต้านมระยะ DCIS (Ductal carcinoma in situ)
 ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ DCIS หลังจากผ่าตัดสงวนเต้านม(ตัดเฉพาะก้อนโดยมีขอบเขตรอบก้อนที่เพียงพอ) จำเป็นต้องฉายแสงหรือไม่
 ยาต้านฮอร์โมนเพศหญิง tamoxifen มีบทบาทในการรักษา DCIS อย่างไร

ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย

ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมระยะ DCIS

สรุปคำแนะนำและ Key Evidence

    1. การผ่าตัด
 ผู้ป่วยDCIS ซึ่งสามารถผ่าตัดแบบสงวนเต้านมได้ ควรจะเลือกผ่าตัดแบบสงวนเต้านมหรือผ่าตัดทั้งเต้านม
 การผ่าตัดเต้านมทั้งเต้าร่วมกับผ่าตัดเสริมเต้านม (reconstruction) เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยที่ต้องการให้มีการควบคุมของโรคที่ดีกว่า
 ปัจจุบันนี้ยังไม่มีงานวิจัยแบบสุ่มที่ศึกษาเปรียบเทียบผ่าตัดทั้งเต้านมกับ ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมในผู้ป่วยDCIS  มีงานวิจัยของต่างประเทศ - The National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) B-06 trial ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเต้านมแบบ invasive แต่อย่างไรก็ตาม จำนวนของผู้ป่วยในการศึกษาที่มีผลพยาธิสภาพเป็นเฉพาะ DCISมีน้อย และจากการวิเคราะห์ ผู้ป่วยกลุ่ม DCIS พบว่ามีอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่สูงในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบสงวน เต้านมอย่างเดียว (9/21; 43%), เปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม ร่วมกับการฉายแสง (2/27; 7%) หรือผ่าตัดทั้งเต้านม

       นอกจากนี้มีการศึกษาแบบ meta analyses 2 การศึกษา( non-randomized trials ) ซึ่งพบว่ามีอัตราการ กลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่สูงในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมเทียบกับผ่า ตัดทั้งเต้านม มีเพียงหนึ่งรายงาน ที่พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่ ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในผู้ป่วยที่รักษาโดยการผ่าตัด แบบสงวนเต้านม ร่วมกับการฉายแสงเทียบกับการผ่าตัดทั้งเต้านม

ปัจจุบันนี้ได้มี รายงานออกมาว่าอัตราการมีชีวิตอยู่ไม่ได้ต่างกัน ดังนั้นความเห็นของผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งเต้านม ในต่างประเทศแนะนำให้ผ่าตัดแบบสงวนเต้านมตามด้วยการฉายแสง

      ข้อกำหนด

       การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมจะต้องตัดตัวก้อนออกและมีขอบโดยรอบอย่างพอเพียง

       การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมผ่าตัดเสริมเต้านม (reconstruction) แนะนำในกรณีที่ก้อนขนาดใหญ่

ทำให้การผ่าตัดแบบสงวนเต้านมออกมาไม่สวยงามได้

    2. การฉายแสง

 ผู้ป่วย DCIS ที่รับการรักษาโดยการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมแล้วจำเป็นต้องรับการฉายแสงเสริมหรือไม่

 มีงานวิจัยแบบสุ่มเกี่ยวกับการฉายแสงหลังผ่าตัดเทียบกับไม่ฉาย ในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงการกลับเป็นโรคต่ำซึ่งตอนนี้กำลังอยู่ในระหว่าง การศึกษา ในระหว่างที่รอผลการศึกษาควรจะส่งผู้ป่วยพบแพทย์เฉพาะทางรังสีรักษาและ มะเร็งวิทยา เพื่อวิเคราะห์เรื่องการฉายแสง ประโยชน์และผลข้างเคียงจากการฉายแสง

 มี 3 การวิจัยแบบสุ่มที่ศึกษาบทบาทของการฉายแสงหลังผ่าตัดแบบสงวนเต้านมในผู้ป่วย DCIS พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในเรื่องของการกระจายไปอวัยวะอื่น และอัตราการมีชีวิต

    3. ยาต้านฮอร์โมนเพศหญิง Tamoxifen

  ในขณะที่มีบางหลักฐานที่ยืนยันว่ายา  tamoxifen มีประสิทธิภาพในการลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งของเต้านมข้างเดียวกันและข้าง ตรงข้าม แต่ผลประโยชน์จริงๆมีน้อยและจากหลักฐานยังโต้แย้งกันอยู่

  ผู้ป่วยควรจะทราบข้อมูลเกี่ยวกับการให้ยา tamoxifen 5ปี ผลข้างเคียงและประโยชน์จากยา

  มี 2 งานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับการให้และไม่ให้ยา tamoxifen ในผู้ป่วย DCIS  ที่รักษาโดยการผ่าตัดแบบสงวนเต้านมตามด้วยการฉายแสง พบว่างานวิจัยแรกอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมด้านเดียวกันและด้านตรงข้ามลดลง อย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้ยา tamoxifen เทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก  ส่วนอีกงานวิจัยพบว่าอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมด้านเดียวกันและด้านตรงข้าม ไม่ได้ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ข้อกำหนด

     จากงานวิจัยแบบสุ่มเมื่อวิเคราะห์ย่อยเป็นกลุ่มเล็กพบว่ายา tamoxifen มีประโยชน์ในกลุ่มที่ตัวรับฮอร์โมนเป็นบวก ดังนั้นควรพิจารณาตรวจตัวรับฮอร์โมน (hormone receptor) ประกอบการตัดสินใจใช้ยา tamoxifen

     จากงานวิจัยแบบสุ่มพบว่า ผู้ป่วยที่จะได้ประโยชน์จากการใช้ยา tamoxifen สูงเมื่อเทียบกับอัตราเสี่ยง ได้แก่ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 50ปี, ผ่าตัดมะเร็งมะเร็งที่ขอบออกไม่หมดและปฎิเสธการผ่าตัดซ้ำ ผู้ป่วยที่มีข้อห้ามของการฉายแสง หรือผู้ป่วยที่ปฎิเสธการรักษา ไม่ผ่าตัด ควรจะพิจารณาการใช้ยา tamoxifen