สาขารังสีรักษาและมะเร็งวิทยา โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

มะเร็งปอด

ข้อมูล ณ วันที่ 1 พ.ค. 2566

ความรู้ทั่วไป

       มะเร็งปอดเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยติดอันดับ 1 ใน 3 ทั้งในเพศชายและหญิง โดยแบ่งเป็น 2 ชนิดซึ่งมีการดำเนินโรคและแนวทางการรักษาที่ต่างกัน
  1. มะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก non-small cell lung cancer (NSCLC)  พบประมาณ 80% ของมะเร็งปอดทั้งหมด โดยสามารถแบ่งเป็นชนิดย่อยได้แก่ adenocarcinomaซึ่งพบมากสุด รองลงมาคือ squamous cell carcinoma และ large cell tumor
  2. มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก  small cell lung cancer (SCLC) พบประมาณ 20 % ของมะเร็งปอดทั้งหมด
การฉายรังสีเป็นการรักษาหลักชนิดหนึ่ง โดยสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยระยะที่ 1-3 เพิ่มระยะเวลาการควบคุมโรคและบรรเทาอาการในผู้ป่วยระยะที่ 4
 

หลักการรักษามะเร็งปอดชนิด NSCLC

แนวทางการรักษา พิจารณาจากระยะของโรค รวมถึงสภาพร่างกายของผู้ป่วย

  • ระยะที่ 0-2
          การรักษาหลักเป็นการผ่าตัด ได้แก่การผ่าตัดปอดออกทั้งกลีบ (Lobectomy) ร่วมกับการตรวจหรือผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงที่มีโอกาสพบการลุกลามของโรค (Lymph node dissection or sampling) หรือบางส่วนของกลีบปอด (Segmentectomy)
          ภายหลังการผ่าตัดผู้ป่วยบางรายมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค ทั้งนี้ขึ้นขนาด ตำแหน่งและผลชิ้นเนื้อภายหลังการผ่าตัด ดังนั้นอาจพิจารณาให้การรักษาเสริมได้แก่ การให้ยาเคมีบำบัด ยามุ่งเป้า ยาภูมิคุ้มกันบำบัด หรือการฉายรังสีภายหลังการผ่าตัดร่วมด้วย
  • ระยะที่ 3
          การรักษามักใช้หลายวิธีร่วมกัน ( Multimodality treatment ) เช่น การให้ยาเคมีบำบัดและหรือภูมิคุ้มกันบำบัดก่อนการผ่าตัด, การฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันบำบัดโดยไม่ผ่าตัด ผู้ป่วยที่อาจได้ประโยชน์จากการผ่าตัดร่วมด้วย ได้แก่ มะเร็งบริเวณApex ของปอด (Superior Sulcus tumor or Pancoast tumor)  หรือผู้ป่วยระยะ 3A บางราย 
  • ระยะที่ 4
          ระยะที่มีการแพร่กระจายของโรคแบ่งได้ 2 ประเภท คือ 1.การแพร่กระจายแบบทั่วไป 2.การแพร่กระจายแบบจำกัด ( Oligometastases or Limited metastases ) แม้ว่าการรักษาส่วนใหญ่จะเน้นการให้ยา ได้แก่ ยาเคมีบำบัด, ยามุ่งเป้า ยาภูมิคุ้มกันบำบัดหรือร่วมกัน และอาจมีการฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการเฉพาะที่ของโรค เช่น บรรเทาอาการปวดจากการแพร่กระจายที่กระดูก หรือบรรเทาอาการผิดปกติของระบบประสาท อันเนื่องมาจากรอยโรคที่สมอง  อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายแบบจำกัด อาจพิจารณาให้การผ่าตัดหรือฉายรังสี รังสีร่วมพิกัดร่วมด้วย เพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและเพิ่มอัตราการควบคุมโรค โดยทั่วไปฉายรังสีจำนวน 1-15 ครั้ง วันละครั้งต่อเนื่องทุกวัน

หลักการรักษามะเร็งปอดชนิด SCLC

มะเร็งปอดชนิด SCLC มีโอกาสแพร่กระจายได้มาก แต่ตอบสนองต่อการรักษาได้ดีและรวดเร็ว ดังนั้นการให้ยาเคมีบำบัดมักเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาและควรให้การรักษาอย่างทันท่วงที
 
  • ระยะที่ 1 

          แม้ว่าจะมีโอกาสพบโรคในระยะที่ 1 ได้น้อย แต่ถ้าพบสามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดปอดและต่อมน้ำเหลืองเช่นเดียวกับมะเร็งปอดชนิด NSCLC และพิจารณาให้เคมีบำบัด และหรือรังสีเป็นการรักษาเสริมภายหลังการผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นกับผลชิ้นเนื้อภายหลังการผ่าตัด

  • ระยะที่ 2-3

          การรักษาหลักคือการฉายรังสีร่วมกับยาเคมีบำบัด ฉายรังสีจำนวน 30 ครั้ง วันละ 2 ครั้งหรือฉายวันละครั้งต่อเนื่องทุกวัน ในผู้ป่วยที่รอยโรคที่ปอดตอบสนองต่อการรักษาจะพิจารณาฉายรังสีบริเวณสมองเพื่อป้องกันไม่ให้มีการกระจายมะเร็งไปสมอง ฉายรังสี 10 ครั้ง

  • ระยะที่ 4

          การรักษาหลักคือ systemic treatment ได้แก่ ยาเคมีบำบัด และหรือยาภูมิคุ้มกันบำบัด 
ในผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการให้ยา อาจพิจารณาฉายรังสีป้องกันมะเร็งกระจายไปบริเวณสมอง และฉายรังสีบริเวณรอยโรคที่หลงเหลือบริเวณปอด โดยฉายประมาณ 10 ครั้งเพื่อเพิ่มอัตราการรอดชีวิตและเพิ่มโอกาสการควบคุมโรค นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายอาจพิจารณาฉายรังสีเพื่อบรรเทาอาการเฉพาะที่ของโรคด้วยเช่นกัน

เทคนิคการฉายรังสีที่ใช้ในมะเร็งปอด มีดังนี้ 

  1. รังสีร่วมพิกัด หรือรังสีศัลยกรรม ( Stereotactic Body Radiation Therapy or Stereotactic Ablative Body Radiotherapy) เหมาะกับรอยโรคขนาดเล็ก ระยะที่ 1 และระยะที่ 2 หรือ 4 บางราย จำนวนครั้งของการฉายประมาณ 1-10 ครั้ง วันละครั้ง ต่อเนื่องทุกวันหรือวันเว้นวัน ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์
  2. รังสีสามมิติแบบปรับความเข้ม ( Intensity Modulated Radiotherapy or Volumetric modulated radiotherapy ) สามารถลดผลข้างเคียงได้ดีกว่าเทคนิคสามมิติแบบทั่วไปเหมาะกับรอยโรคระยะที่ 2-3 จำนวนครั้งของการฉายประมาณ 25-33 ครั้ง วันละครั้ง ใช้เวลาประมาณ 5-7 สัปดาห์
  3. รังสีสามมิติแบบทั่วไป 
  4. รังสีโปรตอน ในผู้ป่วยบางรายอาจได้ประโยชน์จากการใช้รังสีโปรตอน โดยเฉพาะในรายที่รอยโรคมีขนาดใหญ่ มีหลายจุดเกินกว่าจะฉายด้วยรังสีทั่วไป หรืออยู่ในตำแหน่งที่ซับซ้อนและใกล้อวัยวะสำคัญ เช่น เส้นประสาทแขน ( Brachial plexus ) ไขสันหลัง หรือหัวใจ หรือในรายที่เป็นการฉายรังสีซ้ำ (Reirradiation)

นอกจากนี้จะมีการใช้วิธีที่ควบคุมหรือจับการเคลื่อนไหวของรอยโรคตามการหายใจร่วมด่วย ( respiratory motion management method) ได้แก่ การวางแผนหรือฉายรังสีแบบ 4 มิติ ( 4D CT or gating method )หรือการใช้เทคนิคกลั้นใจโดยมีอุปกรณ์ช่วยควบคุมขณะฉายรังสี ( Breath Hold technique)

ผลข้างเคียงจากการฉายรังสีบริเวณปอด

       ผลข้างเคียงระยะสั้นที่อาจพบได้แก่ อาการอ่อนเพลีย อาการหลอดอาหารอักเสบ ปอดอักเสบจากการฉายรังสี เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบจากการฉายรังสี เม็ดโลหิตต่ำโดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับยาเคมีบำบัดร่วมด้วย อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่ดีขึ้นได้เองภายหลังการรักษา ท่านสามารถปรึกษาแพทย์ที่ดูแล
       ผลข้างเคียงระยะยาวที่อาจพบได้ ในผู้ป่วยบางรายที่รอยโรคมีขนาดใหญ่หรือบางตำแหน่งที่ใกล้อวัยวะสำคัญและจำเป็นต้องได้รับรังสีปริมาณสูงเพื่อหวังผลการหายขาดจากโรค อาจทำให้เกิดพังผืดในปอด หลอดอาหารตีบ กล้ามเนื้อหัวใจและเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ทั้งนี้โอกาสเกิดขึ้นกับหลายปัจจัยตามที่กล่าวไปข้างต้น

การตรวจติดตาม

  • ระหว่างรับการฉายรังสี นิยมตรวจร่างกายและซักประวัติทุกสัปดาห์ร่วมกับการเจาะความสมบูรณ์เม็ดเลือด
  • ภายหลังการฉายรังสีครบ นิยมตรวจร่างกายและซักประวัติอาการผู้ป่วยที่ 1 เดือน ภายหลังการฉายรังสี และทุกๆ 3-6 เดือนจนครบ 5 ปี และหลังจากนั้นตรวจทุกๆปี โดยพิจารณาทำ CT scanบริเวณทรวงอก หรือเอกซเรย์ปอด ร่วมด้วย
  • อาจมีการตรวจเอ็มอาร์สมอง,แสกนกระดูก,CTscanบริเวณช่องท้อง หรือ PET/CT scan เพิ่มเติม เพื่อประเมินว่ามีการแพร่กระจายหรือกลับมาของโรคหรือไม่