การรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง

มีความเชื่อในเรื่องความเจ็บปวดและการบรรเทาความเจ็บปวดอย่างไรการรักษาอาการปวดจากโรคมะเร็ง

ความเจ็บปวดคืออะไร ?
ความเจ็บปวดคืออาการที่มีความรู้สึกเจ็บปวด มีประโยชน์คือช่วยเตือนให้ร่างกายรับรู้ถึงการบาดเจ็บและโรคภัยต่างๆ คนเราแต่ละคนจะรับรู้ถึงความเจ็บปวดได้ไม่เหมือนกัน ดังนั้นผู้ป่วยจึงควรอธิบายให้แพทย์ พยาบาลทราบอย่างละเอียดถึง ลักษณะของความเจ็บปวด ตำแหน่งที่ปวด เวลาที่ปวด ปวดมาก เท่าไร ปวดเหมือนอะไร สิ่งใดทำให้ปวดมากขึ้นหรือน้อยลงความเจ็บปวดมีผลกระทบต่อชีวิตประจำวันอย่างไร

ความเจ็บปวด (pain) เป็นหนึ่งในอาการส่วนใหญ่ที่เกี่ยวข้องกับมะเร็ง ซึ่งผู้ป่วยที่เป็นโรคมะเร็งเองจะสามารถแยกความเจ็บปวดที่เกิดจากมะเร็งออกจากความเจ็บปวดที่เกิดจากสาเหตุอื่นได้ ความเจ็บปวดเกิดได้หนึ่งในสี่ของผู้ป่วยที่เพิ่งวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเกิดได้ หนึ่งในสามของผู้ป่วยที่กำลังรักษาอยู่ และเกิดได้

สามในสี่ของผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายสาเหตุของอาการเจ็บปวดมีได้หลายสาเหตุ อาทิเช่น

อาการปวดจากก้อนมะเร็ง โดยก้อนมะเร็งไปกดเบียดอวัยวะอื่น กดทับเส้นประสาท หรือกดกระดูก อาการปวดจึงแล้วแต่ว่าเกิดก้อนมะเร็งที่ตำแหน่งใด
อาการปวดจากการรักษามะเร็ง การรักษามะเร็งมีหลายวิธีเช่น การได้ยาเคมีบำบัด การฉายแสง หรือการผ่าตัด ซึ่งล้วนแล้วแต่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดได้
อาการเจ็บปวดอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับมะเร็งหรือการรักษา เช่น ความเจ็บปวดที่เกิดจากโรคทั่วไป เช่นปวดหลัง ปวดศีรษะซึ่งจะรักษาควบคู่ไปกับ

การรักษามะเร็ง
กลไกการเกิดความเจ็บปวด
ความเจ็บปวดเกิดได้จากหลายสาเหตุดังที่กล่าวมาข้างต้น ซึ่งการรักษาจะขึ้นกับสาเหตุกลไกความเจ็บปวด กลไกหลักของความเจ็บปวดแบ่งได้เป็นสองกลไก ได้แก่ อาการปวดทางร่างกาย (Nociceptive pain) เป็นผลมาจากการบาดเจ็บของโครงสร้างกล้ามเนื้อหรืออวัยวะภายในร่างกายทำให้มีการกระตุ้นเซลล์ ประสาทรับความเจ็บที่มีตามผิวหนัง อวัยวะภายใน กล้ามเนื้อ และเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน

การปวดจากโครงสร้างกล้ามเนื้อ (Somatic pain) : อาการปวดจะบอกตำแหน่งได้ เจ็บแบบเสียดแทง เจ็บตื้อๆ หรือเจ็บเหมือนโดนกด โดยอาการเจ็บ

ลักษณะนี้พบได้บ่อยหลังผ่าตัด หรือโรคมะเร็งที่แพร่กระจายไปกระดูก

การปวดจากอวัยวะภายใน (Visceral pain) : อธิบายอาการปวดแบบทั่วๆ ปวดบิด มักเกิดจากอวัยวะภายในในท้อง หรือ ในช่องอกถูกกดทับ มีก้อนเนื้อ แทรกอยู่ หรือมีการโป่งพองอาการปวดทางระบบประสาท (Neuropathic pain) เกิดจากการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนปลายหรือส่วนกลาง ผู้ป่วยมักอธิบายว่ามีอาการปวดแบบแสบร้อน เสียดแทง ซึ่งอาจเกิดจาก ช่องกระดูกสันหลังแคบ ปลายประสาทเสื่อมจากเบาหวาน หรือเป็นผลข้างเคียงจากการได้รับยาเคมีบำบัด หรือ การฉายแสง

การวัดระดับความเจ็บปวด
เราสามารถวัดระดับความเจ็บปวดได้จากการให้ผู้ป่วยลำดับความแรงของอาการ มี 2 วิธีที่นิยม

ตัวเลข 0-10 (Nnumerical rating scale) 0 คือไม่เจ็บปวด 10 คือเจ็บปวดมาก
รูปภาพ (The faces pain rating scale) ใช้กับผู้ป่วยที่ไม่คุ้นเคยกับตัวเลข เช่นเด็ก ผู้สูงอายุ หรือมีปัญหาเรื่องการสื่อสาร

สิ่งสำคัญที่ต้องบอกแพทย์เพื่อการประเมินระดับความเจ็บปวด

ปวดมากเท่าใด
ปวดแบบใด (ตื้อๆ แน่นๆ เสียดๆ เหมือนโดนของแหลมแทง ชา แสบร้อน)
เริ่มเมื่อใด หายเมื่อใด
มีอะไรช่วยให้ดีขึ้นหรือแย่ลง
ความเจ็บปวดเกิดจากโรคมะเร็งหรือสาเหตุอื่นๆ ด้วย
ผู้ป่วยมีวิธีบรรเทาปวดอย่างไร
เคยมีสิ่งกระทบกระเทือนจิตใจหรือไม่

ชนิดของยาระงับความเจ็บปวด

ยาแก้ปวดเบื้องต้น ที่ไม่ใช่กลุ่มมอร์ฟีน (Nonopioids) เช่น Acetaminophen, NSAIDS เช่น ibuprofen ซึ่งยาในกลุ่มนี้ จะระงับความเจ็บปวด ในระดับน้อยจนถึงปานกลาง ยาในกลุ่มนี้บางตัวสามารถหาซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไป ไม่จำเป็นต้องมีใบสั่งยา แต่ยาบางตัว เช่น NSAIDS อาจก่อให้เกิดเลือด ออกในทางเดินอาหาร ปัญหาการแข็งตัวของเลือด หรือปัญหาโรคไต Acetaminophen ถ้าได้รับในปริมาณมากเกินไป อาจเกิดปัญหากับตับได้

ยาแก้ปวดอย่างแรงกลุ่มมอร์ฟีนและอนุพันธ์ (Opiods)

เป็นยาแก้ปวดที่มีประสิทธิมากที่สุดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งที่ปวดปานกลางถึงมากที่สุด
ยากลุ่มนี้ไม่ก่อให้เกิดปัญหาเลือดออกทางเดินอาหาร แต่อาจเกิดผลข้างเคียงเช่น
อาการคลื่นไส้ อาเจียน สามารถให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน
อาการท้องผูก สามารถให้ยาระบายเพื่อบรรเทาผลข้างเคียง
อาการง่วงนอน ซึม ป้องกันและรักษาโดย
เริ่มปริมาณยาที่น้อยก่อน และค่อยๆเพิ่มปริมาณ
ประเมินผู้ป่วยถ้าจำเป็นต้องให้ปริมาณมากและเป็นเวลานาน
เพิ่มยาในกลุ่มอื่น เพื่อลดปริมาณยาในกลุ่มมอร์ฟีนและอนุพันธ์
หลีกเลี่ยงยากดระบบประมาทอื่นๆ
พิจารณายาแก้ฤทธิ์ (Naloxone) ถ้ามีการหยุดการหายใจ
อาการทางจิตเวช เช่น สับสน หูแว่ว ประสาทหลอน
ปัสสาวะไม่ออก ซึ่งอาจจะต้องลดปริมาณยา
ยาแก้ปวดแบบแผ่นแปะ (Transdermal fentanyl) เป็นแผ่นปิดที่ผิวหนัง ซึ่งในแผ่นปิดผิวหนังประกอบไปด้วยยาแก้หวัดที่สามรถซึมผ่านทางผิวหนังสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยระดับปานกลางถึงมากอย่างต่อเนื่องที่ มักใช้ในผู้ป่วยโรคมะเร็ง
ออกฤทธิ์ได้นานประมาณ 72 ชั่วโมง
คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก ง่วงซึม น้อยกว่ายากลุ่มมอร์ฟีนชนิดอื่น
ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีไข้หรือความร้อนจากไฟ เพราะอาจทำให้การดูดซึมยาเข้าสู่ผิวหนังได้มากกว่าปกติ
ไม่เจ็บตัวเหมือนยาฉีด
ผลข้างเคียงที่ผิวหนัง ได้แก่ แดง ผื่น คัน เกิดได้น้อยและสามารถหายภายใน 24 ชั่วโมงหลังแกะออก ซึ่งเกิดจากกระบวนการระคายเคืองมากกว่าการแพ้
ยาแก้ซึมเศร้าสามารถรักษาอาการปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาทได้ เช่น Amitriptyline, Imipramine
สเตียรอยด์ ช่วยบรรเทาอาการปวดจากกระดูก หรือก้อนเนื้องอกในสมอง แต่มีผลข้างเคียงคือ ระคายเคืองและเลือดออกในทางเดินอาหาร เพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดกล้ามเนื้ออ่อนแรง

การรักษาอาการปวดในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดระดับรุนแรง

ควรได้รับยากลุ่มมอร์ฟีนชนิดออกฤทธิ์สั้น
ยารับประทาน

อาจเริ่มที่ยามอร์ฟีนแบบรับประทาน 5-15 มก. สำหรับคนที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน
ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยากลุ่มมอร์ฟีนมาก่อน ควรจะต้องได้ยาที่ออกฤทธิ์ยาวเพื่อครอบคลุมอาการปวดตลอด 24 ชั่วโมงและให้ยาที่ออกฤทธิ์สั้นเพิ่มเมื่อมีอาการปวดขึ้นมาอย่างเฉียบพลัน
ระเมินผลและผลข้างเคียงได้ยารับประทาน 60 นาที ถ้าอาการปวดไม่ดีขึ้นให้ปรับเพิ่มยาอีก 50-100% ซึ่งถ้าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ 2-3 ครั้งแล้วยังไม่เพียงพอ อาจพิจารณาเป็นยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำแทน
ถ้าความเจ็บปวดลดลงเป็นระดับปานกลาง สามารถใช้ยาปริมาณเท่านี้ได้และค่อยประเมินผลต่ออีกครั้ง
ถ้าความเจ็บปวดลดลงเป็นระดับเล็กน้อย สามารถใช้ยาระดับนี้เป็นเฉพาะเวลาปวดได้

3. การฉีดยา

อาจเริ่มที่ยามอร์ฟีนแบบฉีด 2-5 มก. สำหรับคนที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน
ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยามาก่อนให้เพิ่มปริมาณประมาณ 10% ต่อวัน
ระเมินผู้ป่วยหลังรับยา 15 นาที
ถ้าอาการปวดไม่ดีขึ้นสามารถปรับเพิ่มยาได้ 50-100% แต่ถ้าเพิ่มยาไป 2-3 ครั้งแล้วยังไม่สามารถควบคุมความเจ็บปวดได้พิจารณาวิธีทางอื่น เช่น การให้ยาที่ค่อยๆออกฤทธิ์ ร่วมกับยาเฉพาะเวลามีอาการมากขึ้นในแต่ละครั้ง ร่วมกับฟื้นฟูสภาพจิตใจ
ถ้าความเจ็บปวดลดลงเป็นระดับปานกลาง สามารถใช้ยาปริมาณเท่านี้ได้และค่อยประเมินผลต่ออีกครั้ง
ถ้าความเจ็บปวดลดลงเป็นระดับเล็กน้อย สามารถใช้ยาระดับนี้เป็นเฉพาะเวลาปวดได้
ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากยา หรือดื้อต่อยาแล้ว มีวิธีการอื่นอีกแต่ค่อนข้างรุนแรง เช่น ฉีดยาแก้ปวดเข้าไปในน้ำไขสันหลังหรือเส้นประสาทการรักษาอาการปวดในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดระดับปานกลางพิจารณาการให้ยาเหมือนกับผู้ป่วยในกลุ่มที่มีระดับความเจ็บปวดแบบรุนแรงการรักษาอาการปวดในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเจ็บปวดระดับเล็กน้อยพิจารณาให้ยาแก้ปวดในกลุ่มยาแก้ปวดเบื้องต้น ที่ไม่ใช่กลุ่มมอร์ฟีน (Nonopioids) แบบที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น

โดยส่วนใหญ่แล้วในผู้ป่วยโรคมะเร็งสามารถควบคุมความเจ็บปวดได้ด้วยวิธีการที่เหมาะสมและมีความปลอดภัยซึ่งการรักษาความเจ็บปวดขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละคน มีการติดตามอาการผู้ป่วยเป็นระยะๆอุปสรรคต่อการบรรเทาปวดจากโรคมะเร็งมีอะไรบ้าง ?ความเข้าใจผิด กลัวว่าจะติดยาแก้ปวด โดยเฉพาะพวกมอร์ฟีนซึ่งความจริงแล้วโอกาสเกิดขึ้นน้อยมากผู้ป่วยกลัวว่าจะเกิดผลข้างเคียงจากยา ซึ่งความจริงมีไม่มากและยังสามารถป้องกันและรักษาได้ การมองข้ามความเจ็บปวดคิดว่าไม่สำคัญ หรือควรทนให้ได้ ซึ่งไม่จำเป็น ปัจจุบันมีวิธีบรรเทาความเจ็บปวดที่หลากหลายสิ่งสำคัญที่ผู้ป่วยและครอบครัวควรทราบแพทย์คำนึงถึงเรื่องความปวดของผู้ป่วยมาก ดั้งนั้นควรแจ้งให้ทราบทุกครั้งเมื่อมีอาการปวดบอกโดยละเอียดถึงลักษณะความปวด โดยไม่จำเป็นต้องอดทนเจ็บปวด ส่วนมากความเจ็บปวดสามารถบรรเทาได้ด้วยยาชนิดรับประทานซึ่งมีให้เลือกหลากหลายชนิด โอกาสดื้อยา ติดยาน้อยมาก ต้องบอกแพทย์ถึงปัญหาจากการใช้ยา ซึ่งปัญหาต่างๆ สามารถแก้ไขได้ด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญผลข้างเคียงของยาบรรเทาปวดมีอะไรบ้าง ? และเมื่อเกิดผลข้างเคียงรักษาอย่างไร ?

ผลข้างเคียงของยาในกลุ่ม opioid เช่น มอร์ฟีนที่เกิดขึ้น เช่น

คลื่นไส้ อาเจียน รักษาด้วยยาแก้คลื่นไส้ ซึ่งสามารถรักษาได้ภายใน 1-3 วัน
ง่วงซึม ป้องกันได้โดยเริ่มให้ยาทีละน้อยๆ ค่อยๆเพิ่มระดับจนได้ระดับที่เหมาะสมที่มากที่สุดที่บรรเทาปวดได้โดยไม่ง่วงซึม หากเกิดอาการง่วงซึมมากให้หยุดยาในครั้งต่อไป รอประมาณ ½ - 1 วันแล้วเริ่มยาใหม่
ท้องผูก ป้องกันแก้ไขได้โดย ดื่มน้ำมากๆ รับประทานอาหารที่มีกากใยมาก ออกกำลังกาย ใช้ยาระบายตามแพทย์สั่ง