อาการคลื่นไส้อาเจียนกับการรักษาโรคมะเร็ง

       โรคมะเร็งเป็นโรคที่สำคัญ การรักษาต้องได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยเป็นอย่างดี ปัจจุบันมีวิทยาการรักษาที่พัฒนาไปมากทั้งการผ่าตัด การให้ยาเคมีบำบัด การฝังแร่และการฉายแสง แต่กมีอาการข้างเคียงจากการรักษาที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งพบประมาณ 50% ของผู้เข้ารับการรักษาทั้งหมด จึงจัดเป็นปัญหาสำคัญเนื่องจากอาการดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยอ่อนเพลีย น้ำหนักลด เกิดภาวะขาดสารอาหารและเกลือแร่ และมีความรู้สึกที่ไม่ดีต่อการรักษาจนอาจมีผลต่อการรักษาได้

การคลื่นไส้และอาเจียน มีความหมายที่แตกต่างกันเล็กน้อย ดังนี้

สาเหตุของการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

การได้ยาเคมีบำบัดกับอาการคลื่นไส้อาเจียน
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่มีผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน แต่มีปัจจัยอื่นๆ ที่มีผลต่ออาการคลื่นไส้อาเจียนด้วย คือ

อาการคลื่นไส้อาเจียนชนิดต่างๆ ที่พบจากการให้ยาเคมีบำบัดมีหลายแบบ ดังนี้

1. อาการคลื่นไส้อาเจียนเฉียบพลัน หมายถึง เริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียนภายใน 24 ชั่วโมง หลังได้รับยาเคมีบำบัด โดยมากจะมีอาการภายในไม่กี่นาทีหรือหลายชั่วโมงหลังได้รับยาเคมีบำบัด และส่วนใหญ่จะมีอาการแย่ที่สุดในช่วง 5-6 ชั่วโมงหลังได้รับยา
2. อาการคลื่นไส้อาเจียนที่ไม่ได้เกิดโดยทันที เริ่มมีอาการหลังจากได้รับยาเคมีบำบัดเกิน 24 ชั่วโมง และอาจมีอาการต่อไปอีก 6-7 วัน เช่น ยาในกลุ่ม platinum-based, anthracyclines, cyclophosphamide
3. อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดจากการคาดการณ์ล่วงหน้า เป็นชนิดที่พบได้ไม่บ่อยนัก เกิดในผู้ป่วยที่เคยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรืออาการไม่พึงประสงค์จากการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งมักมีอาการก่อนการให้ยาในรอบต่อไป เนื่องจากผู้ป่วยคาดการณ์ว่าจะเกิดอาการไม่พึงประสงค์เช่นเดิมเมื่อได้รับยาเคมีบำบัด
4. อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดขึ้นระหว่างการได้ยาป้องกันการอาเจียน คือ อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดขึ้นแม้ผู้ป่วยจะได้รับยาเพื่อป้องกันแล้ว
5. อาการคลื่นไส้อาเจียนที่ไม่ตอบสนองต่อยา ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน แม้ว่าจะได้รับยาเพื่อป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนที่เหมาะสมแล้ว

กลไกของการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

1. กลไกที่ 1 เมื่อยาเคมีบำบัดถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด ผ่านไปที่ส่วนต้นของลำไส้เล็ก ยาเคมีบำบัดจะไปกระตุ้นเซลล์ในลำไส้เล็กให้สร้างสารสื่อประสาท เช่น 5-HT (5-hydroxytrptamine) ซึ่งสารนี้จะไปจับกับตัวรับสารสื่อประสาทที่ผนังของลำไส้ แล้วส่งกระแสประสาทไปยังสมอง (Nucleus Tractus Solitaries เป็นส่วนใหญ่และบางส่วนไปที่ Area Postrema) ซึ่งจะส่งกระแสประสาทไปกระตุ้นให้มีอาการอาเจียนแบบฉับพลัน - สารสื่อประสาทที่สำคัญ เช่น 5-HT, Dopamine, Substance P ซึ่งเป็นกุญแจสำคัญในการคิดค้นยาเพื่อการป้องกันและรักษาอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด
2. กลไกที่ 2 ยาเคมีบำบัดจะไปกระตุ้นที่ระบบประสาทส่วนกลาง โดยตรงที่บริเวณ Amygdala
3. กลไกที่ 3 ตัวยาในกลุ่มมอร์ฟีนจะผ่านเข้าไปทางกระแสเลือดหรือน้ำไขสันหลัง เข้าไปยังสมองบริเวณ Area Postrema และกระตุ้นให้เกิดอาการอาเจียนได้

ในปัจจุบันมีการแบ่งยาเคมีบำบัดชนิดต่างๆ ตามร้อยละของการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด เมื่อไม่ได้ใช้ยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนเป็น 5 ระดับด้วยกัน ดังตารางต่อไปนี้


การฉายแสงกับอาการคลื่นไส้อาเจียน
       การฉายแสงสามารถทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้เช่นเดียวกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ทำการฉายแสง ปริมาณรังสีที่ฉายและความถี่ของการฉายแสง ตำแหน่งของการฉายแสงที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มาก คือ บริเวณท้อง ซึ่งทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ประมาณ 50% ของผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงบริเวณท้อง การได้รับการฉายแสงร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดจะเพิ่มโอกาสเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มากยิ่งขึ้น และการฉายแสงที่มีปริมาณรังสีมากในครั้งเดียวจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้มากกวาการแบ่งฉายหลายๆ ครั้ง

การฉายแสงในบริเวณต่างๆ ของร่างกายจะมีผลข้างเคียงที่แตกต่างกันไป ดังนี้


การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน

       ในปัจจุบันมียารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนหลายชนิดด้วยกัน แต่ก็ไม่มียาตัวใดที่สามารถควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ 100% เนื่องจากยาเคมีบำบัด แต่ละชนิดมีกลไกที่ทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนที่แตกต่างกัน และผู้ป่วยแต่ละคนก็ตอบสนองต่อการรักษาต่างกัน โดยมีหลักการเลือกยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังนี้

• ยาเคมีบำบัดชนิดนั้นๆ กระตุ้นให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงมากน้อยเพียงไร
• ยาเคมีบำบัดชนิดนั้น มีโอกาสทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนมากหรือน้อย
• ประวัติการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วย และยาที่ใช้ในการรักษาอาการดังกล่าว
• ติดตามการตอบสนองต่อยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วย
• ผลข้างเคียงของยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน
• ใช้ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนขนาดน้อยที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้
• ควรเน้นการป้องกันไม่ให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

       ในการป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนนั้นควรเริ่มให้ยาป้องกันตั้งแต่ก่อนการให้ยาเคมีบำบัดต่อเนื่องไป จนกระทั่งเลยช่วงเวลาที่ยาเคมีบำบัดจะทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน โดยการให้ยาป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียน มีวิธีการให้ยาได้หลายทาง ขึ้นอยู่กับชนิดของยาที่ใช้ เช่น ชนิดรับประทาน การฉีดเข้าหลอดเลือด การฉีดเข้ากล้าม การสอดเข้าทางทวารหนัก การอมใต้ลิ้น หรือแบบแผ่นแปะผิดหนัง ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาทางปากได้

ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน

1. 5-HT3 Antagonists

• ใช้ป้องกันการเกิดอาเจียนจากยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการปานกลางถึงมาก
• ผลข้างเคียงจากการใช้ยา เช่น ปวดศีรษะ มีค่าเอนไซม์ตับผิดปกติได้ชั่วคราว ท้องผูก
• การใช้ปริมาณยาเพียงครั้งเดียวได้ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับหลายครั้งในหนึ่งวัน
• รูปแบบยาแบบรับประทานได้ผลเท่ากับยาฉีด
• ได้ผลเล็กน้อยในการป้องกันอาการอาเจียนที่อาจเกิดภายหลังจาก 24 ชั่วโมงไปแล้ว จากยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการปานกลาง เช่น Platinum-based
• Palonosetron เป็นตัวยาล่าสุด มีค่าชีวิตประมาณ 40 ชั่วโมง

2. Neurokinin-1 receptor Antagonists

• เป็นตัวยากลุ่มใหม่ที่ได้ผลในการป้องกันอาการอาเจียนจากยาเคมีบำบัด
• Aprepitant เป็นยากิน ใช้ได้ผลดีกับยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการมาก
• Fosaprepitant เป็นยาฉีด ซึ่งจะเปลี่ยนเป็น Aprepitant ในกระแสเลือดหลังฉีด 30 นาที
• ผลข้างเคียงจากยา เช่น อ่อนเพลีย สะอึก จุกแสบ แน่นท้อง
• ยาจะถูกเปลี่ยนที่ตับโดนผ่าน Cytochrome P-450 ซึ่งมีความสำคัญเนื่องจากต้องระมัดระวังการใช้ยาที่ต้องผ่านกระบวนการที่ตับแบบเดียวกับ เช่น ยาสเตียรอยด์, ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (Warfarin) แต่ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแน่ชัดในการต้องปรับยา เมื่อใช้ร่วมกับยาเคมีบำบัดอื่นๆ

3. ยาสเตียรอยด์

• ใช้เป็นยาแก้อาการอาเจียนมามากกว่า 25 ปีแล้ว
• สามารถใช้ยากลุ่มนี้ได้ดีกับยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการน้อย
• ผลการรักษาจะดีมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับยาแก้อาเจียนประเภทอื่นๆ
• ใช้ได้ดีกับอาการที่เกิดก่อนและภายหลัง 24 ชั่วโมง (Acute+Delayed emesis)
• เมื่อใช้ร่วมกับยา Aprepitant ควรจะลดระดับของสเตียรอยด์ลงประมาณ 50%

4. ยาแก้คลื่นไส้อื่นๆ ที่ออกฤทธิ์ไม่แรง

• ประสิทธิภาพต่ำ และอาจมีผลข้างเคียงได้มากกว่า
• Phenothiazines ยากลุ่มเก่า ใช้ค่อนข้างกว้างขวาง
• Metoclopremide ประสิทธิภาพเพิ่มตามปริมาณยาที่ได้รับ
• Synthetic cannabinoids
• Olanzapine
• Benzodiazepines

       การให้ยาเคมีบำบัดแบบฉีดวันเดียว หรือแบบฉีดหลายวัน ก็มีหลักการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนเหมือนกัน เพราะว่าการให้ยาเคมีบำบัดแบบหลายวันนั้นมักจะให้ยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการมาก ในวันแรกจะให้ยาป้องกันและรักษาอาการคลื่นไส้ อาเจียนอย่างไรก็ขึ้นกับระดับความเสี่ยงที่จะเกิดอาการ
ปัจจุบันเริ่มมีการใช้ยาเคมีบำบัดในรูปแบบการรับประทานมากขึ้น ซึ่งถึงแม้จะมีการจัดลำดับของความสามารถก่อให้เกิดการอาเจียนของยา แต่ยังไม่มีข้อมูลที่แน่ชัดในการให้ยาแก้อาเจียน

ความเสี่ยงสูง

• รายที่ได้รับยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการมาก เช่น Platinum-based
• ให้ยารักษาชนิดที่ออกฤทธิ์แรง 3 กลุ่มแรกร่วมกัน โดยให้ก่อนยาเคมีบำบัด
• ให้ยากลุ่มที่ 2 (Aprepitant) ต่อในวันที่ 2-3
• ให้ยากลุ่มที่ 3 (ยาสเตียรอยด์) ต่อในวันที่ 2-4

ความเสี่ยงปานกลาง

• รายที่ได้รับยาเคมีบำบัดชนิดที่ก่อให้เกิดอาการปานกลาง เช่น Anthracyclines และ Cyclophosphamide
• ให้ยารักษาชนิดที่ออกฤทธิ์แรง 3 กลุ่มแรกร่วมกัน โดยให้ก่อนยาเคมีบำบัด
• ให้ยากลุ่มที่ 2 (Aprepitant) ต่อในวันที่ 2-3
• หรืออาจให้แค่กลุ่มที่ 1+3 ในวันแรกและกลุ่มที่ 1 หรือ 3 ในวันที่ 2-3

ความเสี่ยงต่ำ

• ให้ยากลุ่มที่ 1 หรือ 3 ครั้งเดียวก่อนให้ยาเคมีบำบัด
• ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาเพื่อป้องกันอาการในวันที่ 2-4

ความเสี่ยงต่ำมาก

• ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาเพื่อป้องกันอาการอาเจียน

      นอกจากนี้ยังมีวิธีการรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนโดยนักจิตบำบัด ซึ่งสามารถทำควบคู่ไปกับการให้ยาได้อีกด้วย เช่น การสะกดจิต, การฝึกการผ่อนคลายกล้ามเนื้อ (Progressive muscle relaxzation), การฝึกสมาธิในการควบคุมร่างกาย (Biofeedback), การฝึกจินตภาพ (Guided Imagery) และการสร้างความเคยชินกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Systematic desensitization)

ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย

ภาวะโภชนาการที่ดีมีความสำคัญกับผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาโรคมะเร็งอย่างมาก เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งจะรับประทานอาหารได้น้อยอยู่แล้วจากตัวโรคที่เป็นอยู่และจากการรักษา ดังนั้นทีมผู้ให้การรักษาและผู้ป่วยควรร่วมมือกันวางแผนเพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่ดีในระหว่างการรักษาโรคมะเร็ง ซึ่งมีประโยชน์ต่อผู้ป่วย ดังนี้

• มีกำลังใจที่ดี
• ร่างกายแข็งแรง และได้รับพลังงานเพียงพอ
• น้ำหนักไม่ลด และมีสารอาหารสะสมในร่างกายเพียงพอ
• ทำให้ร่างกายสามารถทนต่อผลข้างเคียงจากการรักษาได้ดีขึ้น
• ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ
• ผู้ป่วยฟื้นตัวได้เร็วขึ้น

คำแนะนำเรื่องโภชนาการสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด

• เนื่องจากส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดเป็นผู้ป่วยนอก ดังนั้นจึงควรเตรียมอาหารและของว่างมาด้วย หากการให้ยาเคมีต้องใช้ระยะเวลาที่นาน บางโรงพยาบาลมีการอำนวยความสะดวกโดยมีตู้เย็น และเครื่องไมโครเวฟไว้ให้บริการ
• ควรรับประทานอาหารว่างหรืออาหารเบาๆ ก่อนให้ยาเคมีบำบัด
• การพักผ่อนให้เพียงพอและรับประทานอาหารที่มีประโยชน์สามารถช่วยลดอาการอ่อนเพลียได้เป็นอย่างดี
• หากรู้สึกไม่อยากอาหารหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด ก็ไม่ควรฝืนรับประทานซึ่งแก้ไขได้ด้วยการรับประทานทีละน้อยบ่อยๆ หรือเลือกรับประทานอาหารที่ชอบในระหว่างการรักษา
• ควรรับประทานอาหารตามปกติหากสามารถทำได้ ที่สำคัญคือ ไม่ควรฝืนรับประทานอาหารที่ไม่ชอบหรือเมื่อยงรู้สึกอิ่มอยู่
• อย่าเกรงใจที่จะขอให้ญาติและเพื่อนๆ มีส่วนช่วยในการเลือกซื้อ และเตรียมอาหาร หรือหากอยู่คนเดียวก็อาจสั่งอาหารมารับประทานที่บ้านหรือออกไปรับประทานอาหารกับเพื่อนบ้าน หรือชมรมผู้สูงอายุ เป็นต้น
• ผลข้างเคียงจากการรักษาส่วนใหญ่เป็นแบบชั่วคราวเท่านั้น หากอาการไม่หายไป ผู้ป่วยควรแจ้งให้แพทย์ผู้รักษาทราบเพื่อดำเนินการรักษาต่อไป

คำแนะนำเรื่องโภชนาการสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสง

• ไม่ควรไปฉายแสงขณะท้องว่าง และรับประทานอาหารก่อนไปฉายแสงอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
• หากระยะทางไปฉายแสงไกลมากอาจต้องเตรียมอาหารและเครื่องดื่มไปทานระหว่างทางด้วย
• ควรให้ญาติหรือเพื่อนเตรียมอาหารที่ผู้ป่วยอยากกินในวันนั้นให้ เพราะอาหารที่รสชาดไม่ดี กลืนลำบาก หรืออาจทำให้คลื่นไส้อาเจียนได้ จะยิ่งทำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยลง
• ตัวผู้ป่วยเองไม่ควรคิดไปก่อนว่าตนจะมีผลข้างเคียงจากการรักษาเหมือนผู้ป่วยคนอื่นๆ เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนก็จะมีผลข้างเคียงจากการรักษาแตกต่างกันแม้ว่าจะได้รับการรักษาที่เหมือนกัน
• การพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณ์ และการให้กำลังใจกันในหมู่ผู้ป่วยด้วยกันเองจะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกดีขึ้น

การดูแลตนเองเมื่อเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน

• ในผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอาหาร เช่น ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยโรคหัวใจ ควรมีการปรับเปลี่ยนอาหารตามความเหมาะสม โดยปรึกษากับทีมแพทย์ผู้ให้การรักษา
• ควรแบ่งมื้ออาหารเป็นมื้อเล็กๆ และบ่อยๆ แทนที่จะเป็นมื้อหลัก 3 มื้อตามปกติ
• ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนและพลังงานสูง
• สามารถรับประทานอาหารเสริมควบคู่ไปด้วย โดยสามารถสอบถามรายละเอียดได้จากทีมผู้ให้การรักษา
• ในแต่ละวันหากช่วงเวลาใดที่สามารถทานได้ ควรรับประทานให้เพียงพอ ซึ่งส่วนใหญ่มื้อเช้าจะเป็นมื้อที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มาก
• หากไม่สามารถรับประทานอาหารได้เพียงพอ ควรบอกแก่ทีมผู้ให้การรักษาหรือนักโภชนาการเพื่อรับคำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
• หากยาแก้อาการคลื่นไส้อาเจียนไม่ได้ผล ควรแจ้งทีมผู้ให้การรักษาทราบเพื่อพิจารณาปรับยาให้เหมาะสม
• ควรรับประทานอาหารที่ย่อยง่าย เช่น น้ำซุป โจ๊ก
• ไม่ควรฝืนรับประทานหากมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
• ไม่ควรรับประทานอาหารที่ร้อนจัด
• ควรหาคนช่วยเตรียมอาหารแทน หากคุณมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
• ควรทำความสะอาดช่องปากทุกครั้งหลังอาเจียน
• สวมใส่เสื้อผ้าหลวมๆ และอยู่ในที่ที่อากาศถ่ายเทได้สะดวก
• หลีกเลี่ยง เสียง ภาพ กลิ่น ที่อาจทให้คลื่นไส้ได้
• แจ้งแพทย์หรือพยาบาลหากมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก และไม่สามารถควบคุมได้

       หากตัวผู้ป่วยเอง ญาติ หรือผู้เกี่ยวข้องมีความเข้าใจในภาวะดังกล่าวและสามารถช่วยดูแลอาการคลื่นไส้อาเจียนของผู้ป่วยให้บรรเทาลง ก็ถือว่ามีประโยชน์อย่างมาก ทำให้ผู้ป่วยที่ภาวะโภชนาการที่ดี มีกำลังใจในการต่อสู้กับโรคต่อไป