1. การดูแลผู้ป่วยและความชำนาญของเรา
การวินิจฉัยและดูแลรักษาโดยทีมผู้เชี่ยวชาญในสาขาต่างๆ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญสาขาต่างๆ ได้แก่ พยาธิระบบประสาทรังสีระบบประสาทศัลยกรรมระบบประสาท มะเร็งระบบประสาท รังสีรักษา และกายภาพบำบัด ร่วมกับทีมพยาบาลที่เชี่ยวชาญในการดูแลผู้ป่วยช่วยเหลือให้คำแนะนำและเสริมสร้างความเข้าใจเรื่องโรคและแผนการรักษาแก่ผู้ป่วยและญาติช่วยในการคัดกรอง และส่งผู้ป่วยไปยังแผนกที่เหมาะสม
เทคโนโลยีในการรักษา
การใช้เทคนิคภาพรังสีช่วยในวางแผนการผ่าตัด โดยใช้การสร้างภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อแสดงตำแหน่งการทำงานของสมอง การรักษามะเร็งสมองด้วยการฉายรังสีใช้การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม (intensity-modulated radiationtherapy;IMRT) และการฉายรังสีเฉพาะจุดโดยใช้ภาพรังสีเป็นแนวทาง (image-guided radiation therapy; IGRT) โดย IMRT เป็นการรักษา ที่ใช้ลำแสงรังสีที่สามารถปรับความเข้มและองศาการฉายรังสีเพื่อให้เหมาะสมกับรูปร่างและตำแหน่งของก้อนเนื้องอก ทำให้มี ความแม่นยำสูงและลดผลข้างเคียงของรังสีต่อเนื้อเยื่อปกติรอบข้าง
การผ่าตัดโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ
การรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและเทคโนโลยีที่นำสมัยในการรักษาอย่างเหมาะสม รวมทั้งการใช้การถ่ายภาพรังสีในห้องผ่าตัด โดยใช้เครื่องเอ็กซเรย์กำลังสูงทำให้สามารถตรวจสอบตำแหน่งก้อนเนื้องอกได้ในระหว่างการผ่าตัดเพิ่มความแม่นยำในการผ่าตัด
การดูแลโดยให้ผู้ป่วยเป็นจุดศูนย์กลาง
เป็นการรักษาตัวบุคคลไม่ใช่เฉพาะตัวโรค โดยสถาบันมีแนวทางการดูแลและสนับสนุนทางด้านจิตใจและทางสังคมแก่ผู้ป่วยและ ครอบครัวในระหว่างและภายหลังการรักษาโรคมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองได้
2. ภาพรวม
มะเร็งสมองทุติยภูมิ คือ มะเร็งในสมองซึ่งเกิดจากเซลล์มะเร็งที่การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง มาจากมะเร็ง ตำแหน่งอื่นๆใน ร่างกาย โดยตำแหน่งมะเร็งต้นกำเนิดเรียก มะเร็งปฐมภูมิ เมื่อเกิดการแพร่กระจายขึ้นก็จะเรียกมะเร็งทติยภูมิ หรือมะเร็งระยะ แพร่กระจายไปที่สมอง
เซลล์มะเร็งนั้นสามารถแตกตัวออกมาจากมะเร็งต้นกำเนิดแล้วแพร่กระจายไปตามระบบเลือดและน้ำเหลืองซึ่งระบบน้ำเหลืองนั้น เกิดจากเครือข่ายของต่อมน้ำเหลืองมากมายทั่วร่างกายเชื่อมกันด้วยท่อน้ำเหลืองขนาดเล็ก
โอกาสเกิดมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมอง ขึ้นกับจำนวน ขนาด ตำแหน่ง และชนิดของมะเร็งต้นกำเนิดเดิมโดย ถ้าพบก้อน มะเร็งในสมองมากกว่า 1 ตำแหน่ง (multiple brain tumors) จะทำให้สงสัยมะเร็งทุติยภูมิมากขึ้นเนื่องจากมะเร็งปฐมภูมิที่ กำเนิดในสมองเองก็มักจะโตขึ้นอยู่ในตำแหน่งเดียวแต่ถ้าพบมะเร็งในสมองเพียง 1 ตำแหน่ง (solitary brain tumor) และยัง ไม่พบมะเร็งในตำแหน่งอื่นๆของร่างกายก็ยากที่จะบอกว่าเป็นมะเร็งปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ ในกรณีนี้การตัดชิ้นเนื้อขนาดเล็กส่ง ตรวจโดยศัลยแพทย์ประสาทก็จะมีความจำเป็นมากขึ้นเมื่อนำชิ้นเนื้อไปดูผ่านกล้องจุลทรรศน์แล้วก็จะสามารถบอกได้ เช่น มะเร็งที่แพร่กระจายมาจากปอดก็จะพบเซลล์มะเร็งหน้าตาเหมือนเซลล์ของปอดมากกว่าเซลล์ในสมอง
มะเร็งต้นกำเนิดที่พบการแพร่กระจายมาที่สมองได้บ่อย
มะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองสามารถเกิดได้จากมะเร็งต้นกำเนิดเกือบทุกชนิด แต่ชนิดที่พบได้บ่อย ได้แก่ มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งไต และมะเร็งผิวหนังชนิด malignant melanoma โดยมากกว่าครึ่งของผู้ที่มะเร็งระยะ แพร่กระจายมายังสมองจะมีก้อนเนื้องอกมากกว่า 1 ก้อน
เชื่อว่าการที่ตรวจพบผู้ป่วยมีมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองมากขึ้นเนื่องจากวิทยาการในการรักษาโรคมะเร็งต่างๆมีความ ก้าวหน้าทำให้มีผู้ป่วยมีชีวิตรอดยาวนานขึ้น และเครื่องมือในการตรวจมีประสิทธิภาพดีขึ้น
เซลล์มะเร็งเดินทางมาที่สมองได้อย่างไร
เซลล์มะเร็งสามารถเดินทางจากตำแหน่งต้นกำเนิดผ่านทางกระแสเลือดและระบบน้ำเหลืองทำให้เกิดมะเร็งแพร่กระจายไปได้ ทั่วร่างกายรวมถึงสมอง
มะเร็งที่แพร่กระจายมาที่สมองมักจะพบที่ตำแหน่งรอยต่อระหว่างสมองเนื้อเทาและเนื้อขาว ซึ่งเป็นตำแหน่งที่มีเส้นเลือดมา เลี้ยงปริมาณมาก โดยสมองเนื้อเทาเป็นเนื้อรอบนอกของสมองและประกอบไปด้วยเซลล์ประสาทจำนวนมากในขณะที่สมอง เนื้อขาวจะประกอบไปด้วยเส้นใยประสาทซึ่งเชื่อมต่อเซลล์ประสาทเข้าด้วยกัน โดยสมองเนื้อเทาเป็นตำแหน่ง ที่ทำหน้าที่ใน การคิดคำนวณ เป็นต้น ขณะที่ส่วนเนื้อขาว ทำหน้าที่เชื่อมต่อคำสั่งระหว่างสมองส่วนต่างๆ
ผู้ป่วยมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองส่วนใหญ่จะพบก้อนที่บริเวณเปลือกนอกของสมองใหญ่ (Cerebralcortex) ซึ่งเป็น ตำแหน่งที่ควบคุมการทำงานขั้นสูงเช่น ความรู้สึกตัว ความจำ ความสามารถทางภาษา และการรับความรู้สึก เป็นต้น ร้อยละ 15 พบที่สมองน้อย (cerebellum) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ควบคุมและประสานงานการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ ร้อยละ 5 พบที่ก้าน สมองซึ่งทำหน้าที่ควบคุมการมองเห็น การกลืนและการควบคุมสมดุลร่างกาย โดยผู้ป่วยส่วนน้อยสามารถพบมะเร็งระยะแพร่ กระจายไปที่สมองก่อนที่จะตรวจพบมะเร็งต้นกำเนิด จึงเรียกว่า มะเร็งแพร่กระจายที่ไม่ทราบต้นกำเนิด (metastasis of unknown origin) ซึ่งแพทย์อาจจะใช้วิธีตัดชิ้นเนื้องอก(ขึ้นกับตำแหน่งก้อนในสมอง)ไปตรวจหาชนิดของเซลล์เพื่อวิเคราะห์ หาตำแหน่งต้นกำเนิดต่อไป
3. อาการแสดง
อาการของมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองค่อนข้างหลากหลาย โดยขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของก้อน ดังนี้
ปวดศีรษะ เนื่องจากก้อนเนื้องอกทำให้มีความดันในกะโหลกสูงขึ้นและกดเบียดเนื้อสมองข้างเคียง โดยอาการปวดมักจะ รุนแรงในช่วงเช้าและมีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆในแต่ละวัน มักพบร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน
การชัก เกิดจากการที่เนื้องอกไปรบกวนการนำกระแสประสาทในสมอง อาจพบได้ทั้งการชักบางส่วน เช่น กล้ามเนื้อเต้น กระตุก รับกลิ่นหรือรสผิดปกติ การพูดผิดปกติ การชา หรือชักทั่วทั้งตัวจนผู้ป่วยหมดสติ
มีปัญหาในการพูด ความเข้าใจในการสื่อสาร การมองเห็น การอ่อนแรงหรือชาตามส่วนต่างๆ ของร่างกายเกิดจากการที่ ก้อนไปกดเบียดตำแหน่งที่ควบคุมการทำงานต่างๆในสมอง
การเคลื่อนไหวผิดปกติ เกิดจากก้อนเนื้องอกไปรบกวนการส่งสัญญาณประสาทในการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ
ผู้ป่วยบางคนอาจไม่พบอาการต่างๆดังกล่าว แต่ตรวจพบมะเร็งได้โดยบังเอิญระหว่างการตรวจต่างๆ หรือระหว่างการ ตรวจหาภาวะแพร่กระจายของมะเร็งชนิดอื่นๆ
4. การวินิจฉัย
โดยปกติแพทย์จะใช้ประวัติ การตรวจร่างกายทางระบบประสาทและการทำภาคสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อ วินิจฉัยมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองและหาตำแหน่งของสมองที่ผิดปกติ
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT scan)
เป็นการถ่ายภาพเอ็กซเรย์เป็นชุดเพื่อสร้างเป็นภาพสามมิติของร่างกาย ใช้เวลา 10-30 นาที สัมผัสปริมาณรังสีไม่มาก แทบจะไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายผู้ป่วยและคนรอบข้าง ควรงดน้ำและอาหาร 4 ชั่วโมงก่อนทำ โดยระหว่าง การทำ เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์มักจะมีการฉีดหรือให้กินสารทึบรังสีเพื่อให้สามารถมองเห็นบางตำแหน่งชัดเจนขึ้นจึงควรแจ้งแพทย์ เรื่องประวัติการแพ้ยา แพ้ไอโอดีน หรือหอบหืด
เนื้องอกในสมองเป็นโรคที่ยากจะวินิจฉัยเนื่องจากลักษณะอาการที่หลากหลาย และอาการต่างๆนั้นสามารถเกิดจากโรคหรือ ภาวะอื่นๆได้เทคนิคการเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าร่วมกับการใช้สารทึบรังสีจะช่วยให้รายละเอียดของตำแหน่งปกติและ ผิดปกติของสมองชัดเจนขึ้น และสามารถตรวจพบเนื้องอกขนาดเล็กได้ มีความไวในการตรวจมากกว่าเมื่อเทียบกับการ เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แต่หากผู้ป่วยมีข้อห้ามในการทำภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เช่น ใส่เครื่องกระตุ้นการเต้น ของหัวใจ หรือเป็นโรคกลัวที่แคบ ก็แนะนำให้ทำเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมองแทน
การตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ
โดยทั่วไปการตัดชิ้นเนื้อนั้นแทบจะไม่มีความจำเป็นในการวินิจฉัยมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมอง ในบางกรณีก็อาจจะ มีการตัดชิ้นเนื้อขนาดเล็กส่งตรวจ หรือมีการเจาะน้ำไขสันหลังส่งตรวจ ซึ่งช่วยวินิจฉัยโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากมะเร็ง (neoplastic meningitis) ซึ่งพบเซลล์มะเร็งแพร่เข้ามาในน้ำไขสันหลังได้
5. การรักษา
การพิจารณาทางเลือกในการรักษามะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ จำนวนก้อนเนื้องอกตำแหน่ง ในสมอง ความเจ็บป่วยทางร่างกายอื่นๆ และระดับความแข็งแรงโดยรวมของผู้ป่วย
วิธีการรักษาต่างๆ ได้แก่ การผ่าตัด การฉายรังสี และการใช้เคมีบำบัด โดยอาจใช้วิธีเดียวหรือหลายวิธีร่วมกันนอกจากนี้ ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยเสตียรอยด์ เช่น dexamethasone เพื่อลดการบวมของเนื้อสมอง
การผ่าตัด
ในผู้ป่วยที่มีจำนวนก้อนเนื้องอกเพียง 1-2 ก้อนการผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกที่ดีที่สุด ถ้าสามารถผ่าตัดก้อนออกโดยทำ ความเสียหายให้สมองส่วนดีรอบข้าง น้อยที่สุดศัลยแพทย์ระบบประสาทจะนำก้อนเนื้องอกออกให้มากที่สุดและช่วยลด ความดันในกะโหลกลง ซึ่งเทคนิคการผ่าตัดที่มีการพัฒนาขึ้น image-guided stereotaxy ได้ถูกนำมาใช้
การถ่ายภาพรังสีระหว่างผ่าตัด ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าระหว่างการผ่าตัดช่วยเพิ่มความแม่นยำและประเมินการ หลงเหลือของก้อนเนื้องอก ช่วยลดโอกาสและความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดซ้ำ
การผ่าตัดโดยใช้ภาพถ่ายรังสีเป็นแนวทาง Frameless stereotaxy ใช้ภาพรังสี 3 มิติช่วยในการวางแผนระหว่างการ ผ่าตัด โดยใช้แผ่นพลาสติกตัวรับ 6 จุดติดลงบนศีรษะผู้ป่วยแล้วจึงทำภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า แต่ละจุดจะบันทึก ตำแหน่งโครงสร้างศีรษะของผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มการผ่าตัด และแสดงตำแหน่งบนจอแสดงภาพในห้องผ่าตัด ทำให้ศัลยแพทย์ ระบบประสาทสามารถดูตำแหน่งสมองส่วนต่างๆและขอบเขตเนื้องอกที่จะทำการผ่าตัดออกเพื่อให้ผ่าตัดได้อย่างแม่นยำที่สุด
การสร้างแผนที่การทำงานของสมองจากภาพถ่ายรังสี ใช้ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าความเร็วสูงในการสร้างแผนที่ ตำแหน่งการทำงานต่างๆของสมอง เช่น การมองเห็น การพูด ความรู้สึกสัมผัส การเคลื่อนไหวและการทำงานอื่นๆ ซึ่งมี ความแตกต่างได้ระหว่างบุคคล ทำให้ศัลยแพทย์สามารถหลีกเลี่ยงตำแหน่งสำคัญต่างๆ ของสมองได้เพื่อลดผลข้างเคียง จากการผ่าตัด
การผ่าตัดส่องกล้อง การผ่าตัดผ่านรูเปิดกะโหลกขนาดเล็ก ใช้เลนส์และกล้องวิดีโอที่มีความละเอียดสูง ทำให้มีแผล ผ่าตัดขนาดเล็ก มีผลกระทบต่อสมองส่วนอื่นๆน้อยกว่า แล้วจึงใช้ภาพสะท้อนคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าตามหลังการผ่าตัดเพื่อ ประเมินและวางแผนการรักษาต่อไป
รังสีรักษา
เทคโนโลยีการฉายรังสีที่สามารถเพิ่มปริมาณรังสีเข้าสู่ก้อนเนื้องอกอย่างแม่นยำแต่ลดปริมาณรังสีที่กระทบต่อเนื้อเยื่อ สมองที่ดีข้างเคียง
การฉายรังสีแบบปรับความเข้ม (intensity-modulated radiation therapy; IMRT) และการฉายรังสีเฉพาะจุดโดย ใช้ภาพรังสีเป็นแนวทาง (image-guided radiation therapy; IGRT) รังสีรักษาแพทย์สามารถใช้ IMRT ฉายลำรังสี ขนาดเล็กในความเข้มต่างๆเพื่อให้เป็นไปตามรูปทรงและขนาดของเนื้องอก ลดผลกระทบต่อเนื้อเยื่อรอบข้าง ขณะที่ IGRT ช่วยในการสร้างภาพเสมือนจริงระหว่างการใช้ IMRTเพื่อให้การฉายรังสีเป็นไปด้วยความแม่นยำมากขึ้น
การฉายรังสีเฉพาะจุด (Stereotactic radiation therapy) การใช้แผ่นบังรังสีจำนวนมากเพื่อปรับลำรังสีให้เข้าสู่ก้อน เนื้องอกในระดับ 3 มิติได้อย่างแม่นยำด้วยความเข้มของรังสีที่เหมาะสม ซึ่งเหมาะกับการใช้ในเนื้องอกสมองขนาดเส้น ผ่านศูนย์กลาง 4 เซนติเมตรหรือน้อยกว่า นอกจากมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองแล้วยังอาจใช้ในเนื้องอกสมองอื่นๆ เช่น malignant gliomas, acoustic neuromas, meningiomas เป็นต้น การฉายรังสีเฉพาะจุดนี้สามารถใช้ในผู้ป่วย ที่มีเนื้องอกได้ถึง 3 ก้อนหรือน้อยกว่า และเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเนื้องอกอยู่ในตำแหน่งที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือผู้ป่วย ไม่สามารถทนต่อการดมยาสลบได้ หรือมีโรคทางกายอื่นๆมากจนไม่เหมาะที่จะทำการผ่าตัด โดยทั่วไปมักใช้ร่วมกับการ ฉายรังสีทั่วทั้งสมอง
การฉายรังสีทั้งสมอง (Whole-brain radiation therapy) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเนื้องอกขนาดใหญ่ อยู่ลึก หรือมีเนื้องอก อยู่หลายตำแหน่งทั่วสมอง การฉายรังสีทั่วทั้งสมองเป็นทางเลือกที่เหมาะสมที่สุด
เคมีบำบัด
โดยทั่วไปมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองมักจะไม่ตอบสนองต่อการให้เคมีบำบัด จึงมีบทบาทน้อยในการรักษาอย่างไร ก็ตาม เริ่มมีการศึกษาวิจัยยาเคมีบำบัดที่สามารถนำมาใช้ในผู้ป่วยมะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองบางรายได้ผล ยกตัวอย่างเช่น ยา Temozolamide สามารถใช้ในการรักษามะเร็งสมองปฐมภูมิบางชนิดได้และได้ผลดีในการรักษาผู้ป่วย มะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองบางราย โดยยานี้เป็นยาในรูปกินที่สามารถผ่านแนวกั้นเข้าไปในสมองได้ ปกติแล้วสมอง จะมีแนวกั้น (blood-brain barrier) ที่เกิดจากเซลล์จำเพาะบนหลอดเลือดฝอยทำให้ยาเคมีบำบัดไม่สามารถผ่านเข้าสู่ เซลล์สมองได้ แต่มะเร็งระยะแพร่กระจายไปที่สมองนั้นจะทำให้แนวกั้นผิดปกติไปทำให้ยาสามารถผ่านเข้าสู่เซลล์มะเร็ง ได้มากขึ้นโดยไม่ผ่านเข้าเซลล์สมองส่วนปกติ
ปัจจุบันกำลังมีการศึกษาวิจัยยาเคมีบำบัดที่มุ่งเป้าให้ไปออกฤทธิ์ที่สมองอย่างจำเพาะมากขึ้น
6. การดูแลภายหลังการรักษา
ศูนย์ให้บริการหลังการรักษาเพื่อผู้ป่วยและญาติ
ศูนย์ให้คำปรึกษาและรับฟังปัญหาของผู้ป่วยและญาติ
การให้บริการดูแลแบบองค์รวม ทั้งกาย จิต สังคมเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตโดยมีการรักษาทางเลือกเช่น การนวด การฝังเข็ม การนั่งสมาธิ การบำบัดทางจิต การบำบัดด้วยดนตรี การให้คำปรึกษาทางโภชนาการ การออกกำลังกาย โยคะ แอโรบิค เป็นต้น
การทำกายภาพบำบัด เป็นส่วนสำคัญในการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาทำสิ่งต่างๆได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ทั้งการให้ความรู้และข้อควรระวังในการเคลื่อนไหว สอนการออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรง คงทนและสมดุล การฝึกฝน ความจำ การออมพลังงาน และการใช้กายอุปกรณ์ต่างๆ เช่น ไม้เท้า เครื่องช่วยเดิน เป็นต้น
มะเร็งสมองทุติยภูมิ
เมื่อมีอาการต่างๆ ดังกล่าวร่วมกับประวัติเป็นมะเร็งตำแหน่งอื่นๆของร่างกายก็จะทำให้สงสัยมะเร็งสมองทุติยภูมิแต่ในบาง ครั้งมะเร็งสมองทุติยภูมิก็ถูกตรวจพบได้ก่อนที่จะพบมะเร็งปฐมภูมิ แม้ว่าจะทำการตรวจทั่วร่างกายแล้ว ยังไม่สามารถพบ ได้ก็จะเรียกว่า มะเร็งสมองทุติยภูมิไม่ทราบต้นกำเนิด (unknown primary tumor)